L’addiction sexuelle : traitements et perspectives

Introduction

Cette étude sur l’addiction sexuelle s’appuie sur trois vignettes cliniques retraçant l’histoire de trois hommes rencontrés en consultation. Tous présentaient ou avaient présenté dans leur vie une addiction sexuelle. A l’image de Sisyphe hissant son rocher au sommet de la montagne dans un éternel recommencement, chacun de ces hommes répétait sans fin un pattern cognitif, comportemental et émotionnel, sans parvenir à le modifier, ni obtenir de satisfaction durable. Dans la présentation du parcours de ces hommes, nous emploierons la métaphore du campagnol, en référence aux études de Larry Young et Miranda Lim qui ont démontré le rôle déterminant de l’ocytocine et de la vasopressine dans les modalités de l’attachement et de l’accouplement chez ce rongeur.

L’addiction apparait en effet indissociable de ses substrats neurobiologiques. Le rôle de l’aire tegmentale ventrale fut découvert fortuitement par Olds et Milner en 1954. On comprit ensuite que cette zone du cerveau abritait les corps cellulaires des neurones dopaminergiques qui projettent vers le noyau accumbens. Dès lors, les circuits de la récompense furent étudiés sous l’angle privilégié de ce neurotransmetteur jusqu’à ce que cette modélisation purement dopaminergique de l’addiction soit remise en question par l’hypothèse du découplage entre les systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques.

topless woman standing near shadow

Mais l’addiction sexuelle n’est pas seulement une affaire de neurobiologie. Elle s’inscrit dans l’histoire de l’individu et dans son mode de fonctionnement. Comme nous le verrons à travers l’anamnèse de ces trois hommes, sa mécanique subtile s’enclenche dans un moment spécifique de la vie du sujet, alors qu’il est en proie à des émotions négatives : frustration, déception, vacuité, sentiment d’abandon… A ce titre, l’addiction sexuelle représenterait une stratégie adaptative dysfonctionnelle du sujet. Pour reprendre la définition que donne le psychiatre Eric Bardot, l’addiction sexuelle serait « une tentative échouée de résilience dans un univers déjà effondré »[1].

Les protocoles thérapeutiques proposés à ces trois patients ont combiné des techniques cognitivo-comportementales à des séances d’hypnose et de pleine conscience. A partir de ces expériences cliniques et de leurs résultats, nous mettrons en perspective l’intérêt de ces différentes approches dans le traitement de l’addiction sexuelle. Nous en soulignerons également les limites en nous efforçant de dégager des voies d’amélioration pour la suite.

  I.            L’addiction sexuelle

1.      Les bases neurobiologiques du comportement sexuel : ce que les campagnols nous suggèrent

L’excitation sexuelle, le plaisir et l’attachement s’enracinent dans des réactions neurobiologiques où la dopamine, l’ocytocine et la vasopressine vont jouer un rôle central, leur action étant modulée par les neurotransmetteurs.

Impliquée dans la formation du couple, l’ocytocine renforcerait l’attachement pour le partenaire et jouerait un rôle d’amplificateur du signal dopaminergique. Chez l’animal, une forte concentration en dopamine dans le noyau accumbens est associée à la préférence pour un partenaire spécifique (Pfaus, 1999). La diversité des comportements sexuels serait influencée par le polymorphisme génétique des récepteurs à la dopamine. La pluralité des allèles serait à l’origine de différences interpersonnelles dans le niveau de désir et d’excitation sexuelle (Ben Zion, 2006).

closeup photo of tan rat

Ce phénomène a été démontré chez le campagnol des prairies, un rongeur connu pour être à la fois sociable, monogame et investi auprès de sa progéniture. Son cousin, le campagnol des montagnes, vit de vagabondage sexuel et s’accouple au fil de ses rencontres avec les femelles. Bien que ces deux animaux possèdent un patrimoine génétique commun à 99%, leur système endocrinien diffère.

Le campagnol des prairies est doté de récepteurs à l’ocytocine et la vasopressine plus denses que son cousin des montagnes (Young, 1999). Plus nombreux, ces récepteurs sont aussi plus fonctionnels. Leur blocage entraine chez le campagnol des prairies un comportement volage semblable à celui de son cousin des montagnes. La pulvérisation d’ocytocine ne provoque aucun changement chez le campagnol des montagnes, du fait de la faible expression de ses récepteurs endocriniens (Magon, 2011). En revanche, la manipulation génétique de ses récepteurs impacte sa préférence pour un partenaire spécifique (Lim, et al., 2004).

2.      Les dissociations dans l’addiction : ce que l’imagerie cérébrale nous révèle

En 2010, une étude met en évidence la dissociation fonctionnelle entre le traitement cérébral de la récompense selon qu’elle prend la forme d’une somme d’argent ou d’une image érotique. Dans les deux cas, une activation du cortex orbito-frontal est observée mais là où l’argent stimule la partie antérieure du réseau cortical, l’image érotique en active la partie postérieure. Le traitement cérébral d’une récompense primaire diffère de celui d’une récompense secondaire (Sescousse, Redouté, & Dreher, 2010).

Une autre dissociation est retrouvée entre récompense immédiate et récompense différée. La promesse d’une gratification ultérieure sollicite les régions pariétales et préfrontales du cerveau, en plus des aires striatales et cingulaires antérieures classiques (Mc Clure, Laibson, Loewenstein, & Cohen, 2004). Ce biais temporel serait surexprimé chez le sujet dépendant qui présenterait une suractivation de la région limbique et paralimbique dédiée au choix immédiat. Ce phénomène serait à l’origine de l’impulsivité, trait indissociable de l’addiction (Bechara, Dolan, & Hindes, 2002).

Une dissociation est également retrouvée entre les composantes du système de la récompense qui en comporte trois. La composante motivationnelle (« wanting ») oriente la volonté à obtenir la récompense. Elle siège dans l’aire tegmentale ventrale avec la dopamine comme neurotransmetteur principal. La composante hédonique (« liking ») correspond au plaisir ressenti à l’obtention de la récompense. Elle dépend principalement du noyau accumbens (un point chaud du circuit de la récompense appelé « hedonic hotspot ») et engage les systèmes opioïdes et cannabinoïdes. Enfin, la composante cognitive (« learning ») implique le cortex préfrontal, l’amygdale et l’hippocampe. Elle permet l’évaluation et l’anticipation du stimulus (Berridge & Robinson, 1998). Ces trois composantes restent en théorie intriquées mais dans l’addiction, il se produirait une dissociation entre « liking » et « wanting ».

Cette dissociation aurait pour origine le découplage des systèmes sérotoninergiques et noradrénergiques. Dans le cerveau, le système sérotoninergique contrôle les impulsions et occupe une fonction de régulation. Il est étroitement couplé au système noradrénanergique qui met en avant les éléments intéressants de l’environnement. Ces deux systèmes s’activent et se limitent mutuellement en fonction des stimulations externes. La prise de substances psychoactives (et potentiellement une surexposition à la pornographie) entrainerait le découplage des engrenages (Tassin, 2007). La décharge de dopamine dans le noyau accumbens serait augmentée mais, au lieu d’apporter davantage de plaisir, l’emballement des systèmes entrainerait une dissociation entre les propriétés motivationnelles et hédoniques de la récompense.

L’évaluation cognitive de la récompense serait également perturbée avec une surestimation de la valeur intrinsèque du stimulus. C’est la théorie de l’« incentive salience » ou saillance incitatrice dans l’addiction (Robinson & Berridge, 1993).

Si l’imagerie révèle la similarité des régions cérébrales activées dans l’addiction sexuelle et les addictions aux produits psychoactifs (Volkow, Fowler, Wang, & Swanson, 2004), elle met aussi en lumière les particularités cérébrales du sujet addict. Ainsi, l’exposition à un matériel pornographique entraine l’activation du striatum ventral, de l’amygdale et du cortex cingulaire antérieur dorsal chez l’homme, qu’il soit un usager régulier ou non. Cependant, l’activation est plus forte chez le sujet dépendant et le désir sexuel (« wanting ») se voit dissocié du plaisir (« liking »), confortant l’hypothèse de « l’incentive salience » (Voon, et al., 2014).

Cette même étude retrouve une dissociation entre la situation dyadique de couple où le sujet dépendant rapporte davantage de troubles du désir sexuel et de difficultés érectiles que le sujet non dépendant, et la confrontation solitaire au matériel pornographique où cette différence n’apparait pas (Voon, et al., 2014).

3.      Le test du Marshmallow : ce que les neurosciences nous apportent

Elaboré à Stanford dans les années 60, le test du marshmallow est une tâche de gratification différée qui consiste à proposer à des enfants de choisir entre recevoir une friandise tout de suite ou en recevoir deux plus tard s’ils parviennent à attendre le retour de l’expérimentateur (Mischel, 1989). Un suivi longitudinal des enfants « à fort report » (ceux qui parviennent à patienter longtemps) montre à l’âge adulte une activation plus importante de leur cortex préfrontal alors que les enfants « à faible report » devenus adultes montrent une hyperactivation de leur striatum, en particulier lorsqu’ils cherchent à se contrôler face à un stimulus attrayant et chargé émotionnellement (Casey, et al., 2011).

Sur le plan neuropsychologique, le test du marshmallow contraint l’enfant à prendre une décision impliquant différents processus cognitifs : la mémoire de travail, la planification, l’inhibition, la flexibilité mentale, la focalisation de l’attention et la régulation émotionnelle. Ces processus sont à l’œuvre dans toute prise de décision.

Or, il semble que la prise de décision soit déficitaire chez le sujet dépendant, surtout lorsqu’elle engage une gratification. Face à un choix déterminant l’obtention d’une récompense, deux circuits cérébraux se retrouvent en concurrence : le système limbique dont le choix s’appuie sur la polarité émotionnelle du stimulus (système bottom-up) et le cortex frontal dont le système de décision repose sur le contrôle de l’action (système top-down) (Metcalfe & Mischel, 1999).

Le sujet dépendant aurait tendance à surévaluer la récompense lorsqu’elle possède une forte valeur émotionnelle. De plus, la boucle de contrôle cognitif top-down serait dysfonctionnelle et ne jouerait pas son rôle inhibiteur. Le sujet se trouverait ainsi vulnérable face à des options attrayantes susceptibles de le mettre en danger : le sexe mais aussi la drogue, le jeu… (Goldstein & Volkow, 2002; Barbalat, 2007)

Cette hypothèse est confirmée empiriquement par les évaluations neuropsychologiques de patients présentant une addiction (Wisconsin Card Sorting Test, Stroop, Go/no go, Iowa Gambling Test). Elle se répercute au plan thérapeutique. En tant que sexothérapeute, il nous incombe de travailler avec le patient sur les modalités de sa prise de décision, requérant un travail qui ne soit pas seulement cognitif mais également écologique où le patient est mis en situation en présence de son thérapeute. Nous verrons dans le chapitre de ce travail consacré aux perspectives thérapeutiques quels sont les supports technologiques qui peuvent nous y aider.

4.      Les critères diagnostiques de l’addiction sexuelle : ce que la littérature nous apprend

Nous reprenons ici des éléments nosographiques cités dans une revue de la littérature consacrée à la dépendance cybersexuelle (Wéry, Karila, Sutter de, & Billieux, 2014). Les définitions de l’addiction sexuelle sont nombreuses et il n’existe pas de réel consensus quant à ses critères diagnostiques. Carnes propose dès 1991 une liste de dix critères de la dépendance sexuelle. Coleman préfère le terme de comportement sexuel compulsif. Nous faisons figurer en annexe les critères définis par Kafka en 2010.

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L’addiction sexuelle se caractérise par la fréquence excessive et la perte de contrôle du sujet sur son comportement sexuel. Les pensées qui lui sont liées envahissent la vie mentale. Elles peuvent entrainer des masturbations compulsives ou la recherche de partenaires occasionnels, avec ou sans recours à la pornographie, à des accessoires ou  des substances permettant d’augmenter les performances sexuelles. La compulsion sexuelle génère de la souffrance et perdure en dépit des efforts du sujet pour en diminuer la fréquence. L’addiction sexuelle ne se confond pas avec l’hypersexualité. Nous parlons ici d’un « comportement sexuel impulsif et compulsif, avec tout ce que cela suppose d’appauvrissement affectif, de répétition standardisée et obligatoire, d’exclusivité, amenant une désorganisation de la vie sociale, de la vie familiale, puis de la vie professionnelle » (Debray, Sutter de, Pham, & Louville, 2013, p. 32).

Les comorbidités psychiatriques  sont fréquentes : troubles anxieux, perturbations thymiques, abus de substance, troubles du comportement alimentaire, paraphilies, troubles de la personnalité. L’impulsivité associée à un déficit des capacités d’autorégulation jouerait un rôle majeur dans le déclenchement et le maintien des conduites addictives (Raymond, Coleman, & Miner, 2003).

La dépendance sexuelle surviendrait fréquemment en association ou en réponse à des affects dysphoriques ou des événements de vie stressants. Le comportement addictif servirait à fuir un quotidien insatisfaisant ou à échapper à une mauvaise estime de soi. L’addiction sexuelle constituerait à ce titre une stratégie dysfonctionnelle d’adaptation et de régulation émotionnelle (Cooper, Delmonico, Griffin-Shelley, & Mathy, 2004).

L’addiction sexuelle ne suit pas obligatoirement un cours chronique et persistant. Nous adopterons dans cette étude « une perspective longitudinale qui se focalise sur les moments de changement dans les comportements d’addiction (début, accroissement, réduction, automatisation ou création d’habitudes, prise de conscience du problème, recherche ou non d’aide, interruption du traitement, rétablissement spontané, récurrence) » (Billieux & Van der Linden, 2010).

[1] Communication orale au 2ème Congrès Miméthys « Vide, Désir, Addictions », St-Brévin-les-Pins, France, mai 2016

Extrait de « L’addiction sexuelle : traitements et perspectives », mon mémoire de fin d’études au Certificat de Sexologie Clinique Appliquée, Université Catholique de Louvain-la-Neuve (Belgique)

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