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La prise en charge de la rechute alcoolique en TCC

Identifier la rechute

La rechute se définit comme la reprise de consommation du produit après une période d’abstinence. Certains auteurs distinguent le simple écart (slip) qui correspond à la prise d’un verre d’alcool, la reconsommation (lapse) identifiée comme la prise d’alcool sur plusieurs jours, et la rechute (relapse) où le patient est de nouveau dépendant de l’alcool (Uehlinger & Carrel, 1998). Le risque principal d’une alcoolisation ponctuelle est qu’elle entraine une reprise durable de la consommation (Cunji & Nicole, 2014).

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L’attitude du thérapeute face à la rechute

La rencontre avec un patient qui rechute est l’occasion d’un apprentissage. Le thérapeute doit faire l’analyse de cette rechute et apprécier les facteurs internes et externes qui ont précipité sa survenue (Uehlinger & Carrel, 1998). Il est recommandé que le thérapeute adopte une attitude bienveillante et constate la rechute sans la dramatiser.

Les règles de l’entretien motivationnel continuent de s’appliquer : les termes « alcoolique » ou « alcoolo-dépendant » n’aident pas à la prise de conscience du patient et encouragent au contraire le déni et la minimisation du comportement problème (Segal & Hersen, 2010).

Le thérapeute est invité à se centrer sur la situation à risque ayant entrainé la reprise de la consommation, voire à monitorer les circonstances de la rechute si le patient poursuit sa consommation.

Si le patient est abstinent, le thérapeute explore avec lui les circonstances de l’usage du produit. Dans les deux cas, une analyse minutieuse des circonstances de la rechute actuelle ou des rechutes précédentes doit être menée par le thérapeute (Marlatt & Gordon, 1985).

Les processus de la rechute

D’après le modèle de Marlatt et Gordon, plus la période d’abstinence est longue, plus le sentiment d’auto-efficacité et de contrôle du patient sur le produit est important. Cette sensation perdure jusqu’à ce que l’individu se confronte à une situation de haut risque.

Deux scenarii sont alors possibles : soit le patient connait des stratégies alternatives, il les applique et il augmente ainsi son sentiment d’efficacité personnelle, soit il ne dispose d’aucune technique lui permettant d’éviter la rechute et il risque de reconsommer.

La reprise de la consommation va entraîner une seconde prise, puis une troisième, suivie de toutes les autres. L’intervalle de temps entre les prises tend à diminuer. C’est la rechute avec reprise d’une consommation régulière, modélisée ici sous forme d’exemple d’après un schéma de Cungi et Nicole (Faire face aux dépendances, 2014) :

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L’identification des situations à haut risque et l’apprentissage d’un coping efficace constituent deux axes thérapeutiques majeurs pour le thérapeute.

Restructuration cognitive

L’analyse fonctionnelle peut être utilisée comme base pour la restructuration cognitive. Les croyances permissives, soulageantes et anticipatoires ayant favorisé la reprise de la consommation sont mises à jour. Le thérapeute peut décliner une version alternative du cercle vicieux de la rechute, invitant le patient à identifier les pensées et les comportements alternatifs qu’il pourrait développer, puis à constater les conséquences positives de ce changement.

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Rechute et stade du changement de Proschaska

La reprise de la consommation ramène le patient à un stade antérieur de sa démarche thérapeutique. Après plusieurs mois ou plusieurs années d’abstinence, il reconsomme de l’alcool.

Le thérapeute procède à une analyse fonctionnelle de la rechute : anticipation, situation, cognitions, émotions, comportement, conséquences.

La rechute est dédramatisée et inscrite dans le cercle du changement de Proschaska. Le patient constate qu’il peut retourner au stade de l’action ; l’analyse fonctionnelle de la rechute s’inscrit déjà dans cette démarche.

Epidémiologie et sémiologie de la rechute alcoolique

Le taux de rémission à long terme des abus de substance est difficile à quantifier : il existe peu de données disponibles sur le sujet qui nécessite un suivi longitudinal de cinq ans minimum pour obtenir des résultats valides. Trois études ont mis en évidence que seulement 15% des patients ayant maintenu une période d’abstinence stricte de cinq années ou plus connaîtront une rechute. Cette prévalence les place donc après cette période au même niveau que la population générale américaine en ce qui concerne le risque de développer dans l’année une addiction à un produit  (Vaillant, 1996; Jin, Rourke, Patterson, Taylor, & Grant, 1998; Dennis, Foss, & Scott, 2007).

Toutefois, le concept de pathologie duelle implique qu’une rechute de la pathologie addictive provoquera en retour une décompensation de la pathologie psychiatrique et réciproquement, imposant au thérapeute d’adopter dès le début de la rechute des stratégies de prévention afin d’éviter la rechute comorbide. L’approche diagnostique et thérapeutique devra toujours être menée conjointement pour les deux troubles. L’évolution et la rémission du patient dépendra de l’amélioration clinique globale (Casas, 2014).

L’effet de violation de l’abstinence de Marlatt

Dans sa modélisation de la rechute alcoolique, Marlatt met en évidence l’effet de violation de l’abstinence. La reconsommation provoque un état de tension inconfortable chez le patient abstinent du fait de la dissonance cognitive entre ses valeurs, ses croyances et son comportement. En conséquence, le patient est amené à opérer un changement, de pensée ou de comportement, pour diminuer la dysharmonie (Aubin, 2012). L’effet de violation de l’abstinence est influencé par le mode d’attribution de l’individu : l’attribution d’une cause interne (une défaillance personnelle par exemple) aura pour conséquence d’augmenter l’effet de violation de l’abstinence. Cet effet peut également être augmenté par la conviction du patient en l’inéluctabilité de la rechute (« qui a bu, boira »).

modèle cognitivo-comportemental de la rechute de marlatt

La comorbidité dépressive et addictive : une pathologie duelle ?

Miguel Casas propose en 1986 le terme de « pathologie duelle » qui désigne « la présence comorbide d’un ou divers troubles psychiatriques et d’une ou plusieurs addictions, chez un même patient, avec apparition de nombreux processus synergiques entre ces deux pathologies, qui amène à une modification des symptômes, une diminution de l’effectivité des traitements et à l’aggravation et la chronicisation de leur évolution. » (Casas, 2014, p. 6).

Trois grandes études ont porté sur la comorbidité entre troubles psychiatriques et abus de substances :

  • L’ECA (Epidemiologic Catchment Area) : un programme de recherche américain mené entre 1980 et 1985 qui s’appuie sur les critères du DMS-III et fait appel au Diagnostic Interview Schedule (DIS) ainsi qu’au MMSE (Mini-Mental State Examination).
  • La NCS-R (National Comorbidity Survey-Reinterview) qui correspond au suivi à dix ans d’une cohorte suivie dans le cadre d’une étude centrée sur les troubles mentaux, conduite aux Etats-Unis entre 1990 et 1992 avec les critères du DSM-III-R comme base diagnostique.
  • L’étude NESARC (National Epidemiology Survey of Alcohol and Related Conditions) qui a porté sur 43000 sujets adultes issus de la population générale américaine entre 2001 et 2002.

La NCS-R montre que sur la vie entière, 51% des sujets présentant une addiction ont présenté un trouble psychiatrique et réciproquement. Sur les douze derniers mois, 43% des sujets ayant présenté une addiction ont présenté un trouble psychiatrique et 15 % des sujets ayant présenté un trouble psychiatrique ont présenté une addiction (Kessler, 2004).

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L’étude NESARC montre que la dépendance à l’alcool est trois fois plus fréquente chez les personnes présentant un épisode dépressif majeur que dans la population générale. Le trouble de l’usage de l’alcool est multiplié par deux en cas d’épisode dépressif majeur (Hasin, et al., 2002).

Le modèle neurocognitif de l’addiction : de Beck à Volkow

Beck développe dès 1993 un modèle de maintien de la conduite addictive. La boucle cognitivo-comportementale est déclenchée par un stimulus interne (par ex. la frustration) ou externe (un conflit professionnel) qui active un schéma cognitif composé d’attentes et de croyances relatives au produit. Ce schéma dysfonctionnel active en retour des pensées automatiques (« boire me calme ») qui déclenchent l’envie impérieuse de s’alcooliser. Les croyances permissives (« un verre, ce n’est rien ») vont favoriser la recherche de la substance pour aboutir à une consommation du produit (Aubin, 2012). La répartition des forces dans la balance décisionnelle, la relativité du sentiment d’efficacité personnelle et le poids des croyances permissives vont influencer l’intensité de la compulsion à s’alcooliser (urge, craving).

L’avancée des neurosciences vient compléter ce modèle en mettant en évidence les perturbations dans la prise de décision chez le sujet dépendant. Face à un choix déterminant l’obtention d’une récompense, deux circuits cérébraux se retrouvent en concurrence : le système limbique dont le choix s’appuie sur la polarité émotionnelle du stimulus (système bottom-up) et le cortex frontal dont le système de décision repose sur le contrôle de l’action (système top-down) (Metcalfe & Mischel, 1999).

Chez le sujet dépendant, cette boucle de contrôle cognitif top-down serait dysfonctionnelle et ne jouerait pas son rôle inhibiteur. Le patient dépendant aurait tendance à surévaluer la récompense, se trouvant ainsi vulnérable face à des stimuli perçus comme attractifs, en réalité susceptibles de le mettre en danger (Goldstein & Volkow, 2002).

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Les voies cérébrales du circuit de la récompense

Extrait de mon mémoire de 2ème année à l’AFTCC. 

La syllogomanie : un TOC à part entière ?

Une comorbidité non exhaustive

Obsessions et compulsions forment un socle commun aux troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et au trouble d’accumulation compulsive (TAC). Des symptômes de syllogomanie seraient présents chez 25 à 35% des personnes atteintes de TOC, suggérant une relation étroite entre ces deux troubles (Frost, Krause, & Steketee, 1996; Rasmussen & Eisen, 1992).

adult dark depressed facePour autant, les études récentes semblent indiquer que le TOC ne serait qu’une possible comorbidité de la syllogomanie, sans en être la plus fréquente. Les troubles de la personnalité seraient tout autant représentés (Pertusa, et al., 2010).

Sur le plan psychopathologique, les accumulateurs purs présenteraient moins de stress, moins de symptômes anxieux et dépressifs que les accumulateurs avec comorbidité obsessionnelle (Grisham, Brown, Liverant, & Campbell-Sills, 2005).

Données anatomiques et neuropsychologiques

Les accumulateurs compulsifs présenteraient des perturbations cérébrales intéressant spécifiquement le cortex cingulaire antérieur et l’insula (Tolin, et al., 2012). Le processus de prise de décision serait perturbé ainsi que le circuit de la récompense, se rapprochant ainsi du mécanisme de l’addiction.

Chez les accumulateurs compulsifs, le déficit exécutif prédominerait au niveau de la prise de décision, de l’organisation, de la planification, de la résolution de problèmes et de la catégorisation. Une utilisation moins efficace des stratégies de récupération en mémoire et un rappel différé plus faible seraient constatés. Des difficultés attentionnelles intéressant essentiellement l’attention soutenue et l’attention spatiale seraient observées. Une moindre efficacité à détecter les stimuli cibles serait retrouvée ainsi qu’une forte impulsivité (Grisham, Brown, Liverant, & Campbell-Sills, 2005).

Une étude menée sur 385 étudiants tend à montrer que les croyances sous-jacentes au TOC sont différentes des cognitions dysfonctionnelles propres au trouble d’amassement compulsif et qu’elles ont une faible valeur prédictive concernant l’apparition ultérieure d’un TAC (Wheaton, Abramowitz, Fabricant, Berman, & Franklin, 2011). Les auteurs plaident par conséquent en faveur d’une distinction des deux entités au plan cognitif.

Une causalité multifactorielle

Les hypothèses étiologiques concernant les facteurs cognitifs et émotionnels susceptibles d’expliquer le comportement d’accumulation compulsive privilégient quatre pistes (Frost & Hartl, 1996) :

  1. celle d’un déficit du traitement de l’information aboutissant à un fonctionnement idiosyncratique,
  2. celle d’un attachement émotionnel inadéquat marqué par le développement d’une hypersentimentalité envers les possessions matérielles,
  3. celle d’un évitement comportemental et du maintien de cognitions dysfonctionnelles relatives à l’anticipation de conséquences négatives si les patients se débarrassent de leurs biens,
  4. celle du besoin de garder le contrôle sur leurs possessions, rendant impossible la délégation du désencombrement à un tiers.

Le traitement du trouble d’accumulation compulsive en TCC

Modélisation cognitivo-comportementale du Trouble d’Accumulation Compulsive (TAC)

Frost et Hautekee nous proposent une modélisation centrée sur les trois causes explicatives qui interagissent entre elles :

  • un déficit des fonctions exécutives qui s’actualise par des perturbations dans la prise de décision, l’organisation, la catégorisation, les stratégies de récupération en mémoire,
  • des croyances dysfonctionnelles autour de l’usage des objets ou de la responsabilité du sujet,
  • un cycle auto-renforçant entre l’acquisition de nouveaux objets qui procure des émotions positives et la conservation des anciens qui évite au sujet de ressentir des émotions négatives telles que la tristesse, la honte ou la culpabilité.

Les thérapies du trouble de l’amassement compulsif

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Les techniques classiques d’exposition avec prévention de la réponse connaîtraient des résultats limités dans le TAC (Steketee & Tolin, 2011). La TCC ciblée sur l’organisation, la prévention de l’acquisition et le désencombrement fonctionnerait bien chez les accumulteurs compulsifs résistants au traitement médicamenteux (Tolin, Frost, & Steketee, 2007).

La thérapie individuelle ciblerait les cognitions dysfonctionnelles liées à l’anticipation des conséquences négatives du tri des objets, en mettant l’accent sur la nature irréaliste des croyances de l’accumulateur.

Un traitement multimodal proposant une thérapie à la fois individuelle et collective a été expérimenté en 2000. Les séances de groupe associaient un programme de psychoéducation sur la syllogomanie, un entraînement à la prise de décision et à l’organisation, des séances de restructuration cognitive et un volet d’exposition comportementale.

L’approche collective gagnerait en efficacité dans les tâches de renoncement (tri des objets), du fait de la pression et du support social apporté par le groupe. On peut également faire l’hypothèse d’un apprentissage par modeling de compétences non acquises au départ de la thérapie. Les résultats se sont avérés encourageants avec des scores à la Y-BOCS diminués de 16 à 35% en post-thérapie (Steketee, Frost, Wincze, Greene, & Douglass, 2000; Saxena, Maidment, Vapnik, & Golden, 2002).

Spécificité de la thérapie dans le TAC : limites et perspectives

Ces résultats peuvent pourtant apparaître décevants, si on les compare avec ceux obtenus dans la TCC des TOC. Les accumulateurs compulsifs mettent souvent fin prématurément à la thérapie. Ils adoptent fréquemment des comportements et des cognitions contre-productifs.

Leur motivation et leur compliance aux exercices seraient réduites, du fait de leur faible insight et de la nature profondément égosyntonique du trouble d’accumulation (Frost, Tolin, & Maltby, 2010). Le thérapeute gagnera à adjoindre un volet d’entrainement aux habiletés d’organisation et à la résolution de problèmes. Il devra également consentir à réaliser des séances au domicile du patient dans le but de l’aider à se débarrasser du superflu et à ne pas en acquérir davantage (Blais, 2015).

Au Canada, Kieron O’Connor a développé la TBI ou Thérapie Basée sur les Inférences, une approche thérapeutique qui laisse une large place au script narratif alternatif. Selon la TBI, les obsessions résulteraient de raisonnements inductifs dysfonctionnels : des stratagèmes de raisonnement classés en six catégories permettraient d’inférer un doute là où la logique l’excluerait naturellement. La TBI oeuvrerait en amont du doute, faisant des inférences primaires la cible thérapeutique, alors que la TCC se centrerait sur le traitement des inférences secondaires (O’Connor, Koszegi, Aardema, van Niekerk, & Taillon, 2009).

Extrait de mon mémoire de 3ème année à l’AFTCC

MOOC Dys

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Un MOOC européen consacré aux troubles des apprentissages s’ouvrira le 12 novembre prochain !

Pour rappel, un MOOC est un outil de formation conçu pour le grand public, un cours ouvert à tous et dispensé par Internet. Ses initiales signifient Massive Open Online Course.

Le MOOC Dys est un MOOC collaboratif :  une formation en lignegratuite et ouverte à tous sans condition d’âge ni de diplôme.  Toute personne intéressée par les troubles spécifiques de l’apprentissage peut donc s’inscrire et participer au parcours. »

Si le MOOC Dys est ouvert à tous, son programme a toutefois été conçu pour répondre aux besoins spécifiques de deux publics :

  • les parents confrontés aux difficultés de leur(s) enfant(s) atteint(s) de troubles dys
  • les enseignants prenant en charge ces élèves.

Il sera donc possible de suivre 4 parcours distincts :

  • Le parcours commun
  • Le parcours commun plus le module « Parents »
  • Le parcours commun plus le module « Enseignants »
  • Le parcours commun plus les modules « Parents » et « Enseignants »

Le programme de cours est organisé sur 6 semaines.

Semaine 0 : Je découvre mon environnement d’apprentissage

Semaine 1 : Qu’est-ce que les Dys ?

Semaine 2 : Les caractéristiques des Dys

Semaine 3 : Impact des troubles dys sur l’école et la famille

Semaine 4 : Les supports techniques pour les Parents – L’adaptation technique pour les enseignants

Semaine 5 : Soutien moral pour les Parents – Adaptation pédagogique pour les Enseignants

Chaque semaine, un événement en live regroupera autour d’un thème commun :

  • un invité
  • des parents
  • des enseignants
  • des professionnels de l’accompagnement des enfants présentant des troubles dys
  • d’autres publics

Le MOOC Dys bénéficie d’un partenariat avec Erasmus.

Le MOOC Dys est une formation internationale et multilingue.  Chaque partenaire européen connaît une situation différente du traitement et de la reconnaissance des troubles dys dans son pays.  Afin d’adapter le MOOC à chaque situation, certains points évoqués dans les semaines 4 et 5 sont différents dans chaque langue. »

Vous trouverez toutes les informations pour vous inscrire en cliquant ici.

Bon MOOC !

 

La Thérapie d’Acceptation et d’Engagement : ACT

Docteur Ludovic PETIT

LES ORIGINES

Au niveau clinique
- 1. Au travers de la technique de la restructuration cognitive des pensées dysfonctionnelles (Segal et al. 2006) c’est-à-dire mettre les « pensées » à l’épreuve de la réalité.
« Le principe actif » de cette technique pourrait être, au travers des notes, le fait d’observer ses mécanismes cognitifs et d’en prendre conscience avant d’éventuellement les changer.
- 2. A travers l’observation de l’importance des évitements dans l’étiologie des troubles psychologiques.
Selon Hayes et al. (1996), ce concept de l’évitement d’expérience est repris d’une manière ou d’une autre par les principales écoles de psychothérapie. Ils vont jusqu’à considérer que la plupart des troubles psychopathologiques résultent d’évitements d’expériences.

Au niveau de la recherche
- 1. Travaux sur les caractéristiques de la cognition
On a ainsi établi que chercher à faire disparaître une pensée, une émotion ou un souvenir déplaisant amène le plus souvent à garder au centre de l’attention ce dont on essaye…

Voir l’article original 2 468 mots de plus

Les joies d’en bas

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Acquis à Bruxelles, dans la librairie Tropismes des Galeries Saint-Hubert où m’emmène ce jour-là mon collègue et ami Cédric Vandeput, ce livre démonte les préjugés sur la sexualité féminine et explique en termes simples les notions clés concernant l’anatomie féminine, la masturbation, la contraception, l’orgasme et tellement plus encore.

« Le clitoris n’est pas un bouton magique sur lequel il suffit d’appuyer… »

Les auteurs sont médecin et étudiante en médecine à l’Université d’Oslo, en Norvège. Dès l’introduction, elles se réfèrent au charme discret de l’intestin, un livre devenu best-seller, écrit par leur consoeur allemande Gulia Enders alors qu’elle terminait ses études de médecine. Les joies d’en bas adopte le même ton, à la fois accessible, scientifique, caustique et résolument engagé.

Dès 2005, Nina Brochmann et Elen Stokken Dahl avaient lancé leur propre blog sexo : Underlivet (écrit en norvégien). L’immense succès rencontré aussitôt montre le besoin d’information sur la santé sexuelle à tous les âges de la vie.

« Le sexe féminin est passionnant, et nous sommes convaincues qu’une bonne santé sexuelle passe avant tout par la connaissance de son corps. »

Dans Les joies d’en bas, les dessins sont mignons (retour à l’école du préservatif), les résumés pratiques pour bien s’y retrouver (voir le tableau illustré des différents modes de contraception), l’index des citations et la bibliographie très documentés. A coup sûr, vous y apprendrez quelque chose : de la position du chat (le « coital alignment technique ») aux chaussettes partenaires de l’orgasme, en passant par le syndrome des ovaires polykystiques.

Femmes

Femmes

« Toutes les femmes sont belles si nous prenons le temps de les regarder… »

J’adore cet album du photographe Thierry des Ouches. Un album entièrement consacré aux femmes. Toutes les femmes. Les militaires, les femmes de chambre, les hôtesses de l’air, les chirurgiennes, les religieuses, les factrices… toutes les femmes. Du tarmac de l’aéroport militaire d’Orléans jusqu’aux chambres de l’Hôtel Normandy à Deauville, le photographe pose son regard attentif sur le corps de ces femmes, sur leurs gestes du quotidien, capturant en l’espace d’un instant la grâce qui se dégage de leur posture.

En 2010, le Conseil Général de Vendée avait consacré une rétrospective à Thierry des Ouches, à l’occasion de ses 35 ans de carrière. On pouvait y découvrir en grand format quelques unes des photographies de cet album en noir et blanc.

Femmes est sorti des presses de l’Imprimerie de l’Ouest, à la Rochelle, en 1998. Il a 20 ans. Un rappel chronologique des droits des femmes ouvre le livre. Il n’a pas pris une ride.

 

La vie sexuelle des cannibales

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« Où l’auteur exprime certaines insatisfactions concernant l’état de son existence, médite brièvement sur de précédentes aventures et infortunes, puis, avec le concours de sa séduisante compagne, décide de renoncer à la vie qu’il connaît et de filer au plus vite vers des lieux inconnus. »

Emprunté à la bibliothèque d’un cousin globe-trotter, ce livre m’a attiré l’oeil, surtout par son titre, il faut bien l’avouer. En réalité, il ne parle ni de cannibales ni de sexe, sauf peut-être en ce qui concerne les chiens qui peuplent les îles Kiribati, et leurs moeurs canines.

Les îles Kiribati font partie de ces territoires en voie de disparition du fait du réchauffement climatique : un atoll situé dans le Pacifique Sud où l’auteur a mené durant deux ans la vie d’un I-Matang, à savoir un étranger parmi les I-Kiribati. La vie sur place a tout d’une aventure, tant sur le plan culinaire que climatologique.

Pour la sexologie, on repassera (on apprend tout de même que sur l’île de Abemama se pratique la sexualité orale et qu’en cas de jalousie conjugale, l’expression « se bouffer le nez » peut devenir tout à fait littérale) mais le livre est drôle et bien écrit. Il mérite le détour, en passant par Vanuatu et les îles Fidji. Et donne très envie de lire celui de Julien Blanc-Gras sur le même sujet. Pourquoi pas en l’empruntant à un autre lecteur, perpétuant ainsi la culture du « bubuti »…