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Vaincre les TOC

Vaincre les TOC avec les thérapies cognitivo-comportementales et stratégiques

C’est le titre d’un petit livre aussi astucieux qu’informatif consacré au traitement des troubles obsessionnels compulsifs. Son auteur, Lionel Dantin, est psychiatre, praticien hospitalier en Centre Hospitalier Spécialisé en Lorraine. Cinq ans après la parution de ce premier livre, le spécialiste du traitement des TOC en publiera un second intitulé Tout savoir sur les TOC pour mieux les vaincre !

De tous les ouvrages consacrés au sujet, Vaincre les TOC reste mon préféré.

D’abord, parce qu’il est clair et facile à lire, tant pour le clinicien que pour le patient souffrant de TOC qui souhaiterait en savoir plus sur les traitements de ce trouble. En préface, le Professeur de psychiatrie Roland Jouvent souligne la pertinence de cette approche qui démonte les mécanismes psychopathologiques qui sous-tendent le Trouble Obsessionnel Compulsif avant d’en détailler avec subtilité les symptômes pour mieux présenter ensuite au lecteur les modalités de la psychothérapie qui pourra être proposée au patient. Roland Jouvent ponctue ainsi son propos :

En s’attachant à l’un des troubles les plus handicapants de la vie quotidienne, le livre de Lionel Dantin rendra de grands services à de nombreux patients, peut-être même en les encourageant à faire le saut d’une demande thérapeutique.

S’engager dans une thérapie est souvent une démarche qui s’accompagne d’anxiété pour le patient atteint de TOC. L’évocation de sa souffrance est compliquée par la gêne qu’il ressent à décrire certains rituels ou à livrer ses obsessions. En reproduisant les exercices proposés en Thérapie Comportementale et Cognitive (TCC), l’ouvrage de Lionel Dantin aide à dédramatiser les Troubles Obsessionnels Compulsifs et redonne espoir au patient. Ce n’est pas par hasard que le Docteur Dantin cite Lao-Tseu en introduction :

Un voyage de mille lieux a commencé par un pas…

vaincre les toc

Un autre aspect séduisant de ce livre et non des moindres, c’est le fait qu’il se réclame à la fois des TCC et des thérapies stratégiques. Il est rare qu’un auteur réunisse ces deux approches dans le même ouvrage. Lionel Dantin complète sa description de la prise en charge cognitivo-comportementale des TOC par une référence à l’école de Palo-Alto et aux thérapies stratégiques. Les deux approches ont en commun d’être identifiées comme des thérapies brèves orientées vers le changement mais, là où les TCC restent centrées sur le patient et son symptôme, les thérapies stratégiques (qui s’inscrivent dans la lignée de la théorie systémique) privilégient une vision externalisée et interactionnelle du problème compris dans son environnement. On retrouve avec bonheur l’historique des tentatives de solution antérieures, la prescription du symptôme et la logique paradoxale chère aux élèves de Paul Watzlawick : « si tu veux redresser une chose, commence par la tordre de toutes les façons possibles ».  La  pensée de Giorgio Nardone et son art de la résolution de problèmes empreint de sagesse taoïste ne sont pas bien loin !

Le deuxième point qui m’a plu dans ce livre, c’est la clarté avec laquelle sont décrites les étapes de la restructuration cognitive, phase essentielle de la thérapie au cours de laquelles vont être décortiquées les pensées automatiques négatives du patient atteint de TOC : intolérance à l’incertitude, surestimation de la menace, cumul des probabilités, fusion pensées-faits, perfectionnisme, technique du camembert pour l’attribution de responsabilité, collectionnisme… les différentes composantes de la pensée obsessionnelle sont ici passées au crible avec en parallèle, des exercices types qui peuvent être proposés par le thérapeute.

L’efficacité d’une thérapie stratégique repose en grande partie sur la personnalité du thérapeute ainsi que sur sa capacité à adopter le langage du patient et à entrer en relation avec ce dernier. Lionel Dantin

Pour autant, la partie comportementale de la thérapie n’est pas oubliée et l’auteur explique avec soin les critères qui président à la mise en place des exercices d’exposition. Le principe d’une Exposition avec Prévention de la Réponse (EPR) est très bien expliqué. Un bref récapitulatif permet au thérapeute de garder en mémoire les conditions nécessaires à la réussite des tâches comportementales : les notions de progressivité, d’égosyntonie et d’insight sont ici rappelées dans une formulation simple et précise.

On pourrait croire que l’on a fait le tour des 200 pages de cet ouvrage synthétique, mais non ! L’auteur propose aussi de nombreux cas cliniques didactiques ainsi qu’un déroulé des premières séances de thérapie. Un bref chapitre est également consacré à l’apport de la méditation de pleine conscience dans la thérapie des Troubles Obsessionnels Compulsifs. Lionel Dantin n’oublie pas de parler de la place de la famille dans la thérapie, de la prise en charge des TOC chez l’enfant et l’adolescent, de la spécificité du traitement pharmacologique des TOC et de la nécessité de réévaluer régulièrement les progrès réalisés en thérapie.

Au cas où il resterait une once de frustration chez son lecteur, l’auteur publie en annexe les critères diagnostiques du TOC retenus par le DSM-IV (le livre est sorti en 2014, avant la parution de la 5ème version du DSM), un rappel des traits de personnalité obsessionnelle, plusieurs questionnaires dont la Y-BOCS, un arbre décisionnel de la prise en charge à adopter face à un TOC ainsi que la précieuse liste d’Abramowitz des 10 recommandations pour une exposition réussie, à lire avec le patient avant de se lancer dans les exercices d’EPR. Ma liste à moi n’est pas exhaustive et je n’ai pas cité dans les annexes le diagramme de la théorie du contrôle cognitif des obsessions de Clark, ni la liste des obsessions communes de Purdon et Clark. Vais-je résister à la tentation ou céder à ma tendance perfectionniste en vous citant la Compulsive Activity Checklist Révisée qui reprend en 28 items la liste des activités susceptibles de poser problème au patient du fait du temps consacré chaque jour aux rituels ? Aïe, trop tard.

Last but not least, le livre de Lionel Dantin comporte une bibliographie ciblée organisée par thématiques (48 références tout de même, dont la plupart bénéficient d’une traduction française).

Enfin, le lecteur trouvera en fin d’ouvrage une liste regroupant des associations et des centres de formation à la prise en charge des TOC. Le classement se fait par pays. Pour la France, sont cités bien sûr l’AFTCC (l’Association Française des Thérapies Comportementales et Cognitives), l’AFFORTHEC (l’Association Francophone de Formation et de Recherche en THErapie Comportementale et Cognitive), l’AFTOC (l’Association Française de personnes souffrant de Troubles Obsessionnels Compulsifs), l’IFFORTHEC (l’Institut Francophone de Formation et de Recherche en Thérapie Comportementale et Cognitive), l’IRCCADE (l’Institut de Recherche Comportementale et Cognitive sur l’Anxiété et la Dépression) et l’ADM (l’Association pour le Développement de la Mindfulness).

Pour conclure en gardant le sourire, notons que Vaincre les TOC a paré à ce qui semble être son seul défaut – n’être pas (encore ?) disponible en édition numérique – avec son petit format qui tient dans un sac à main et son poids plume de 270 grammes. Vous vous demandez si j’ai vraiment pesé le livre pour vérifier ? Sachez que OUI mais que je me soigne… avec les thérapies cognitivo-comportementales et stratégiques !

What’s wrong with the Rorschach ?

Whats wrong

Derrière ce titre provocateur se cache une étude très sérieusement documentée sur la validité scientifique du test de Rorschach, une épreuve dite projective, créée en 1921 par un jeune psychiatre suisse nommé Hermann Rorschach.

Ecrit par quatre universitaires américains James M. Wood, Teresa Nezworski, Scott O. Lilienfeld et Howard N. Garb, « What’s wrong with the Rorschach ? » est paru en 2003 aux éditions Jossey-Bass. A ma connaissance, l’ouvrage n’a pas été traduit en français.

Ce dernier point interroge particulièrement quand on connaît l’attachement de la France à la psychanalyse dont la théorie sous-tend largement le champ des méthodes projectives.

Sous ce terme de techniques projectives, on regroupe des épreuves destinées à évaluer le fonctionnement psychique du sujet à partir de ses réponses à des images sur lesquelles il est invité à dire ce qu’il pourrait y voir (test de Rorschach) ou à raconter une histoire (Thematic Apperception Test ou TAT). Le test de Rorschach et le TAT constituent les épreuves projectives les plus utilisées en psychiatrie de l’adulte. Ils reposent sur le mécanisme de la projection qui consiste à projeter ses représentations et son monde interne fantasmatique sur un support externe proposé par l’examinateur. Les méthodes par lesquelles les réponses du sujet sont interprétées peuvent différer selon les écoles et font débat.

Je suis moi-même psychologue clinicienne de formation, issue d’une université où la psychanalyse et les méthodes projectives étaient à l’époque majoritairement représentées. Rédigé en 1998, mon mémoire de DESS a été supervisé par Françoise Brelet-Foulard, figure émérite du Thematic Apperception Test et de son interprétation par l’Ecole de Paris, un mouvement théorique, pratique et méthodologique fondé par Nina Rausch de Traubenberg. Aussitôt après mon DESS, j’ai validé un Diplôme Universitaire en Psychologie Projective à l’Université Paris V. Dans le cadre de mes études et dans ma pratique professionnelle, il m’est arrivé d’utiliser les techniques projectives : le test de Rorschach, le TAT et le dessin du bonhomme. Plus tard, je me suis orientée vers les neurosciences et formée aux Thérapies Comportementales et Cognitives qui revendiquent une démarche scientifique et militent en faveur d’une psychologie fondée sur des preuves (voir à ce sujet le texte remanié de l’allocution de Jacques Van Rillaer au colloque « La psychiatrie et la psychologie fondées sur des preuves », organisé par l’Institut d’Étude de la Cognition de l’École Normale Supérieure, à Paris le 6 avril 2013).

Aussi, j’étais impatiente de découvrir le travail de ces universitaires américains dont j’avais entendu parler dans un article au titre tout aussi provocateur : Le test des taches d’encre de Rorschach : sa place ne serait-elle pas au musée ?, paru en septembre 2018 sur le site de l’AFIS (l’Association Française pour l’Information Scientifique).

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Hermann Rorschach (1884-1922)

Pour cela, il a d’abord fallu trouver le livre. J’ai déniché mon exemplaire sur Internet, en provenance d’une petite librairie du Texas. Le spécimen possède sa propre histoire, un tampon sur la tranche des pages et une étiquette d’archivage au bas de la reliure m’indiquant qu’il est issu de la bibliothèque de l’Université Argosy d’Atlanta, fermée en 2019. Ensuite seulement, j’ai pu le lire et donc le traduire, ce qui a bien occupé mon été, l’ouvrage approchant les 450 pages !

Le résultat est à la hauteur de mes espérances avec une présentation très détaillée de l’histoire du test de Rorschach, un déroulé des méthodes successives de cotation, depuis celle proposée par Hermann Rorschach jusqu’au Système Intégré développé par John Exner, qui constitue le préalable à une critique de la validité scientifique du test, tant pour ses qualités psychométriques que pour les normes de référence utilisées dans le cadre de son interprétation.

Le livre met d’emblée en garde le lecteur contre les abus issus d’une interprétation aveugle et sans nuance, scindée de toute clinique et des éléments contextuels. Dans les chapitres qui suivent, c’est le test lui-même qui fait l’objet de virulentes critiques : erreurs de diagnostic, manque de fiabilité interjuges, validité de contenu inexistante… si l’on se réfère à James Wood et ses collègues, le test de Rorschach tiendrait davantage d’une iconographie de la culture pop que de la psychométrie.

Dans un article publié dans le Times en 2001, au titre lui aussi délibérément provocateur qui reprend avec ironie la consigne donnée aux sujets passant le test de Rorschach: What’s in an Inkblot? Some Say, Not Much (que l’on pourrait traduire par « Qu’y a-t-il à voir dans une tâche d’encre ? certains diront : pas grand chose »), la journaliste Erica Goode rappelle la controverse qui entoure le test depuis deux décennies tout au moins.

A l’écran, on retrouve le test de Rorschach dans des films aussi nombreux que variés dont Le Petit Nicolas, Le silence des Agneaux ou Virgin Suicides de Sofia Coppola, ainsi que dans le clip du titre Crazy de Gnarls Barkley inspiré des tâches d’encre de Hermann Rorschach. Les modes de passation y sont souvent plus fantaisistes que cliniques, très éloignés de la réalité des pratiques et des consignes recommandées aux praticiens. Enfin, on l’espère ! Sur ce thème, voir l’article Le test de Rorschach à l’épreuve du cinéma. Plus récemment, l’esthétique en miroir du générique de l’excellente série Dark diffusée sur Netflix n’est pas sans rappeler la structure symétrique des tâches d’encre du test de Rorschach.

Alors, que faire de nos jolies planches de Rorschach ? Faut-il simplement les remiser sur les étagères de nos bibliothèques comme elles le sont au cabinet, les placer en vitrine ou bien au musée de l’hôpital Sainte-Anne, ou alors les flanquer carrément à la poubelle ? Même si ma pratique a évolué, je n’opterai certainement pas pour cette dernière option. D’ailleurs, je garde toujours en souvenir le manuel des « bonnes formes » F+ de Cécile Beizmann, prêté à l’époque par ma première collègue hospitalière.

De cette histoire centenaire de la psychométrie, qu’allons-nous au final conserver ? Plutôt que d’opposer l’approche psychodynamique aux méthodes scientifiques plus en vogue actuellement, ne pourrait-on pas saluer l’effort des psychologues pour sonder le psychisme à l’aide des moyens dont ils disposent, chacuns à leur époque ? Hermann Rorschach lui-même n’a eu que peu de temps pour développer son idée initiale : créer un outil destiné au diagnostic différentiel de la schizophrénie et des névroses. Décédé prématurément d’une péritonite, Hermann Rorschach ne connaîtra rien de la célébrité qu’allait rencontrer son épreuve de « Psychodiagnotik », telle qu’il l’a nommée à l’origine.

A l’heure actuelle, considérons les outils qui s’offrent au psychologue pour évaluer la personnalité. Le MMPI ou Inventaire Multiphasique de Personnalité du Minnesota est toujours utilisé dans une version révisée et informatisée (MMPI-2RF). Le NEO-PI ou Inventaire de Personnalité multidimensionnel élaboré sur le modèle des Big Five, bénéficie lui aussi d’une version révisée pour sa troisième édition (NEO-PI-3). Le Questionnaire des Schémas de Young constitue également une alternative intéressante pour repérer les schémas dysfonctionnels précoces et dégager des axes de travail en psychothérapie. Au final, il existe de nombreuses échelles, questionnaires et grilles d’entretien structuré qui s’intéressent à la personnalité dans son ensemble ou qui permettent d’en explorer des facettes spécifiques. Les meilleurs outils du psychologue, au sens de ceux qui lui permettront d’être le plus pertinent dans sa démarche diagnostique et thérapeutique, restent quoiqu’il en soit son approche clinique et la relation de « collaboration empirique » qu’il établit avec son patient, ainsi qu’aime à le rappeler Jean Cottraux, psychiatre et psychothérapeute, pionnier dans la pratique et l’enseignement des Thérapies Comportementales et Cognitives en France.

 

 

Les passagers de la banquette arrière

Pour reprendre la métaphore chère à Elisabeth Gille, si le crabe est assis sur la banquette arrière, il n’y est pas seul.

A ses côtés veillent des hommes et des femmes en blouse blanche qui, chaque jour, prennent soin des malades atteints de cancer.

Avec leur force, leur fragilité et surtout leur humanité.

Dans cet accompagnement aux limites de la vie, les professionnels laissent des plumes mais ils y gagnent aussi.

En spiritualité, en moments partagés, lors de brèves rencontres ou durant de longs parcours de soins accomplis auprès du patient,

En apprentissage de ce que l’existence a de magique mais aussi d’éphémère.

man wearing blue scrub suit and mask sitting on bench

Le travail de deuil

La métaphore du soignant assis sur la banquette arrière évoque le devenir du professionnel qui accompagne le malade atteint de cancer. Qu’en est-il des liens qui l’unissent au patient ? Quel souvenir le soignant garde-t-il de la personne soignée ? Comment trouve-t-il à réinvestir d’autres patients lorsque le patient décède ? Toutes ces questions nous renvoient à la notion de travail de deuil.

Le deuil est une épreuve de réalité qui confronte l’individu à la perte. Quelle forme prend ce travail de deuil lorsqu’il s’agit du décès d’un patient ?

Est-il pertinent de désigner ainsi les réaménagements psychiques du professionnel qui fait et refait l’expérience de la perte à travers ces décès successifs ?

Selon l’hypothèse défendue par GOLDENBERG, les soignants n’affronteraient pas la mort mais les morts d’un flot continu de patients [1]. Face à cette survenue de décès en masse, quelles seront les ressources dans lesquelles le soignant pourra puiser pour ne pas s’épuiser ?

Quel étayage le soignant va-t-il trouver dans ce travail d’élaboration psychique ? La gestion du deuil relève-t-elle d’une démarche individuelle ou collective ? Quel enrichissement personnel les professionnels peuvent-ils trouver dans ces deuils répétés et quelle représentation en ont-ils ? Et enfin, qu’advient-il du soignant lorsque ce travail de deuil achoppe ? Ne voit-on pas se profiler alors le risque de burn-out ?

Confrontation à la mort et burn-out

Selon Michel SOULE, les soignants qui côtoient la mort sont « des soignants à risque ». Cette expression résume bien l’idée que l’exposition permanente du professionnel de santé à la souffrance et à la mort le prédispose au risque de burn-out.

Pierre CANOUI parle du travail de deuil comme d’une pathologie de la relation d’aide. Cette problématique pose la question de la juste distance dans la relation au patient : « quelle distance établir pour apporter l’aide tout en étant respectueux de la personne et ne pas se consumer soi-même ? [2] »

Une étude menée en 2008 par Séverine LISSANDRE dans le cadre de sa thèse sur une population soignante hospitalière de la région Centre exerçant en cancérologie montre des signes de burn-out élevé chez 39% des professionnels interrogés [3].

Sur 236 professionnels interrogés, il apparait que la catégorie professionnelle la plus touchée par le burn-out sont les médecins à 38%. Les aides-soignants et les agents des services hospitaliers arrivent en seconde position avec 35%. Puis on retrouve les infirmiers à 25% et enfin les cadres à 20%.

L’intensité de la souffrance du soignant est mesurée à l’aide du MBI (Maslach Burn Out Inventory) qui comporte 22 items d’auto-évaluation et reprend les trois dimensions identifiées dans le syndrome de burn-out : l’épuisement émotionnel, la déshumanisation et l’accomplissement personnel.

L’épuisement émotionnel est plus fréquent chez les médecins. Il peut être accentué par leur rôle inaugural dans l’annonce de la maladie qui les expose à un risque de projection accru de la part des patients mais aussi des équipes.

« C’est le médecin qui nomme la maladie. Le malentendu initial, c’est que cette nomination renvoie à l’aspect étymologique de la condamnation : le ressentiment sera là quoiqu’il arrive. Il faut donc aussi que le médecin s’habitue à penser qu’il est l’objet fétiche du ressentiment de son patient. Il est son bouc émissaire, cela fait partie de sa mission de réalité. » [4]

La souffrance des infirmières se rattache davantage au manque d’accomplissement personnel. Les cadres affirment ressentir plus fortement la déshumanisation de la relation d’aide. Les professionnels les plus âgés et les soignants les plus anciens dans le service sont identifiés comme davantage exposés au burn-out, à l’instar de ceux qui se voient quotidiennement confrontés à l’urgence.

Pierre CANOUI postule que les causes de l’épuisement professionnel sont davantage liées à des facteurs individuels (deuil, divorce) ou institutionnels (charge de travail, désorganisation, manque de formation) qu’à l’activité oncologique elle-même.

Les traces de cet épuisement émotionnel sont-elles perceptibles dans le discours des professionnels ? Existe-t-il un lien entre les différentes composantes du syndrome de burn-out et les mécanismes de défense des soignants tels qu’ils apparaissent au quotidien  ?

Les mécanismes de défense des professionnels

Confrontés à la mort des patients, les soignants vont faire l’expérience d’une perte répétée qui ne cesse de s’incarner à travers les malades successifs qui décèdent dans le service.

De par son pronostic péjoratif et les représentations morbides qui lui sont associées dans l’inconscient collectif et individuel, le cancer cristallise l’angoisse.

Face à cette angoisse suscitée par la pathologie cancéreuse et au risque de mort potentielle qu’elle implique, les soignants vont mettre en place des mécanismes de défense. De nature inconsciente et de forme variée, ces mécanismes visent à protéger le soignant de sa propre angoisse et à le préserver de la souffrance de l’autre. Ces mécanismes psychiques s’instaurent à l’insu du soignant. Ils revêtent une fonction adaptative et préservent le professionnel « d’une réalité vécue comme intolérable parce que trop douloureuse »[5].

La banalisation

Le soignant se réfugie dans des soins formels et protocolisés dont la routine lui permet de se distancier de l’humanité du patient. En supprimant la confrontation avec l’individualité du malade, le soignant cherche inconsciemment à se prémunir d’un attachement émotionnel à ce dernier dont il faudra bientôt se détacher. Aucune expression de sa souffrance psychique n’est alors possible pour le patient.

L’évitement

Le soignant fuit la confrontation au malade. Il ne rentre plus dans la chambre ou limite ses échanges au soin technique ou à la transmission de données dénuées d’émotion. Le malade devient l’objet des soins qui lui sont prodigués et perd sa qualité de sujet. L’expression et le partage de son ressenti ne sont plus possible. Le soignant n’est pas pour autant protégé de son angoisse qui risque de ressurgir avec d’autant plus de force lors de la rencontre avec le patient suivant ou à travers une situation de sa vie personnelle.

L’identification projective

Le soignant se substitue au malade, s’attribuant sa souffrance et projetant sur lui la sienne, souvent issue des expériences de séparation et de perte vécues dans le passé. Il n’existe plus de distance délimitant clairement l’identité de chacun. Dans ce rapprochement symbiotique, le soignant peut être tenté de croire que lui seul sait ce qui convient au patient. Le doute salvateur du soignant disparait au profit de la toute-puissance, privant le patient de son autonomie.

Ces différents mécanismes ont une valeur défensive pour le professionnel confronté continuellement à la mort.

La plupart du temps, ces défenses restent inconscientes pour celui qui les exprime. Leur présence témoigne du besoin urgent pour le professionnel de se protéger des souffrances nées de la confrontation à un être en souffrance.

Il s’agit donc d’identifier ces mécanismes, de les reconnaître pour leur donner du sens et permettre une meilleure relation soignante qui préserve à la fois le professionnel et le patient.

Une épreuve de vie

Les soignants ne sortent pas indemnes de l’aventure humaine que représente l’accompagnement de patients atteints de cancer. Qu’ils y gagnent ou qu’ils y perdent, les professionnels sont imprégnés de ces confrontations répétées à la maladie grave et à la mort qui les atteignent dans leur identité propre.

L’hôpital laisse des marques invisibles et insidieuses qui pénètrent l’âme de tout un chacun. Anne VEGA, Une ethnologue à l’hôpital, 2000

La recherche réalisée par un psychologue de Lausanne sur le thème de la gestion du deuil des soignants confrontés à la mort a fait l’objet d’un article publié en 2007 [6]. Paul JENNY pointe l’influence des deuils privés sur la gestion de la perte au plan professionnel. Il montre qu’un vécu abouti et éprouvé comme satisfaisant de l’accompagnement d’un proche facilite la mise en confiance des professionnels et l’acceptation de la perte. A l’inverse, un deuil vécu comme une tragédie limite la possibilité du soignant de couper les liens avec le disparu et l’empêche de travailler librement au contact de la mort.

Paul JENNY met en évidence l’enrichissement trouvé par les soignants dans cet accompagnement. Les interactions réciproques entre la sensibilité du patient et celle des professionnels semblent créer chez le soignant une philosophie de vie synonyme de sagesse. Les professionnels expriment tous leur besoin de mettre du sens sur leur travail. La foi en une religion ou une croyance personnelle est perçue comme une aide dans le questionnement métaphysique qui s’impose alors à eux.

La population interrogée différait de la nôtre puisqu’il s’agissait de soignants exerçant en soins palliatifs et non dans un service de médecine générale. Le recrutement des professionnels s’est fait par l’intermédiaire de l’infirmière cheffe du service, en fonction de la motivation de chacun. L’ensemble des participants était des femmes.

La méthodologie de cette recherche a retenu notre attention par son originalité. Le psychologue a opté pour des citations issues de la littérature française, présentées au professionnel comme support à la projection d’un ressenti personnel sur le thème de la mort. Le psychologue pensait ainsi limiter les processus défensifs susceptibles d’émerger lors d’une interrogation plus directe sur le vécu personnel. Cinq entretiens ont été réalisés mais l’auteur a choisi d’en écarter deux, l’un n’étant pas centré sur le sujet à explorer, l’autre étant apparu comme redondant en regard des premiers entretiens effectués. Les entretiens se sont tous déroulés au domicile des soignants.

Le soutien de l’équipe est identifié comme une ressource considérable, la cohésion entre les professionnels permettant d’échanger, de se faire aider voire de passer le relais. L’auteur voit dans cet appui collectif une prise de distance possible par rapport au risque d’identification projective, toujours présent dans la relation soignant-soigné.

La recherche se clôt sur l’impact potentiellement destructeur de la confrontation à la souffrance, perçue comme une réalité plus dérangeante pour les soignants que la mort elle-même.

Dans notre population de recherche qui est celle de soignants exerçant dans un service de médecine interne et non une unité de soins palliatifs, les conclusions seront-elles identiques à celles de l’étude menée par Paul JENNY  ?

Les deuils vécus dans la sphère privée impactent-ils la réaction à la perte au plan professionnel ? Le soutien de l’équipe apparait-il comme une ressource potentielle pour le soignant ? Le décès des patients est-il toujours synonyme de souffrance et connoté négativement pour les soignants ? L’insupportable dans le décès des patients atteints de cancer est-il la mort elle-même ?

Extrait de mon mémoire « Les passagers de la banquette arrière » rédigé en 2011 pour la validation du Diplôme Universitaire de Psycho-Oncologie, Université Paris 5 – Hôpital Européen Georges Pompidou.

[1] E. GOLDENBERG, Près du mourant des soignants en souffrance, 1987
[2] P. CANOUI, « le syndrome d’épuisement professionnel des soignants ou burn-out », 1998
[3] S. LISSANDRE et al. « Facteurs associés au burn-out chez les soignants », 2005
[4] P. BEN SOUSSAN, Les proches de patients atteints de cancer, table ronde organisée par l’INCa en septembre 2006, p. 73
[5] M. RUSZNIEWSKI, Face à la maladie grave, p.15
[6] P. JENNY, La gestion du deuil des soignants confrontés quotidiennement à la mort : recherche dans une unité de soins palliatifs, 2007

L’addiction sexuelle : traitements et perspectives

Introduction

Cette étude sur l’addiction sexuelle s’appuie sur trois vignettes cliniques retraçant l’histoire de trois hommes rencontrés en consultation. Tous présentaient ou avaient présenté dans leur vie une addiction sexuelle. A l’image de Sisyphe hissant son rocher au sommet de la montagne dans un éternel recommencement, chacun de ces hommes répétait sans fin un pattern cognitif, comportemental et émotionnel, sans parvenir à le modifier, ni obtenir de satisfaction durable. Dans la présentation du parcours de ces hommes, nous emploierons la métaphore du campagnol, en référence aux études de Larry Young et Miranda Lim qui ont démontré le rôle déterminant de l’ocytocine et de la vasopressine dans les modalités de l’attachement et de l’accouplement chez ce rongeur.

L’addiction apparait en effet indissociable de ses substrats neurobiologiques. Le rôle de l’aire tegmentale ventrale fut découvert fortuitement par Olds et Milner en 1954. On comprit ensuite que cette zone du cerveau abritait les corps cellulaires des neurones dopaminergiques qui projettent vers le noyau accumbens. Dès lors, les circuits de la récompense furent étudiés sous l’angle privilégié de ce neurotransmetteur jusqu’à ce que cette modélisation purement dopaminergique de l’addiction soit remise en question par l’hypothèse du découplage entre les systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques.

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Mais l’addiction sexuelle n’est pas seulement une affaire de neurobiologie. Elle s’inscrit dans l’histoire de l’individu et dans son mode de fonctionnement. Comme nous le verrons à travers l’anamnèse de ces trois hommes, sa mécanique subtile s’enclenche dans un moment spécifique de la vie du sujet, alors qu’il est en proie à des émotions négatives : frustration, déception, vacuité, sentiment d’abandon… A ce titre, l’addiction sexuelle représenterait une stratégie adaptative dysfonctionnelle du sujet. Pour reprendre la définition que donne le psychiatre Eric Bardot, l’addiction sexuelle serait « une tentative échouée de résilience dans un univers déjà effondré »[1].

Les protocoles thérapeutiques proposés à ces trois patients ont combiné des techniques cognitivo-comportementales à des séances d’hypnose et de pleine conscience. A partir de ces expériences cliniques et de leurs résultats, nous mettrons en perspective l’intérêt de ces différentes approches dans le traitement de l’addiction sexuelle. Nous en soulignerons également les limites en nous efforçant de dégager des voies d’amélioration pour la suite.

  I.            L’addiction sexuelle

1.      Les bases neurobiologiques du comportement sexuel : ce que les campagnols nous suggèrent

L’excitation sexuelle, le plaisir et l’attachement s’enracinent dans des réactions neurobiologiques où la dopamine, l’ocytocine et la vasopressine vont jouer un rôle central, leur action étant modulée par les neurotransmetteurs.

Impliquée dans la formation du couple, l’ocytocine renforcerait l’attachement pour le partenaire et jouerait un rôle d’amplificateur du signal dopaminergique. Chez l’animal, une forte concentration en dopamine dans le noyau accumbens est associée à la préférence pour un partenaire spécifique (Pfaus, 1999). La diversité des comportements sexuels serait influencée par le polymorphisme génétique des récepteurs à la dopamine. La pluralité des allèles serait à l’origine de différences interpersonnelles dans le niveau de désir et d’excitation sexuelle (Ben Zion, 2006).

closeup photo of tan rat

Ce phénomène a été démontré chez le campagnol des prairies, un rongeur connu pour être à la fois sociable, monogame et investi auprès de sa progéniture. Son cousin, le campagnol des montagnes, vit de vagabondage sexuel et s’accouple au fil de ses rencontres avec les femelles. Bien que ces deux animaux possèdent un patrimoine génétique commun à 99%, leur système endocrinien diffère.

Le campagnol des prairies est doté de récepteurs à l’ocytocine et la vasopressine plus denses que son cousin des montagnes (Young, 1999). Plus nombreux, ces récepteurs sont aussi plus fonctionnels. Leur blocage entraine chez le campagnol des prairies un comportement volage semblable à celui de son cousin des montagnes. La pulvérisation d’ocytocine ne provoque aucun changement chez le campagnol des montagnes, du fait de la faible expression de ses récepteurs endocriniens (Magon, 2011). En revanche, la manipulation génétique de ses récepteurs impacte sa préférence pour un partenaire spécifique (Lim, et al., 2004).

2.      Les dissociations dans l’addiction : ce que l’imagerie cérébrale nous révèle

En 2010, une étude met en évidence la dissociation fonctionnelle entre le traitement cérébral de la récompense selon qu’elle prend la forme d’une somme d’argent ou d’une image érotique. Dans les deux cas, une activation du cortex orbito-frontal est observée mais là où l’argent stimule la partie antérieure du réseau cortical, l’image érotique en active la partie postérieure. Le traitement cérébral d’une récompense primaire diffère de celui d’une récompense secondaire (Sescousse, Redouté, & Dreher, 2010).

Une autre dissociation est retrouvée entre récompense immédiate et récompense différée. La promesse d’une gratification ultérieure sollicite les régions pariétales et préfrontales du cerveau, en plus des aires striatales et cingulaires antérieures classiques (Mc Clure, Laibson, Loewenstein, & Cohen, 2004). Ce biais temporel serait surexprimé chez le sujet dépendant qui présenterait une suractivation de la région limbique et paralimbique dédiée au choix immédiat. Ce phénomène serait à l’origine de l’impulsivité, trait indissociable de l’addiction (Bechara, Dolan, & Hindes, 2002).

Une dissociation est également retrouvée entre les composantes du système de la récompense qui en comporte trois. La composante motivationnelle (« wanting ») oriente la volonté à obtenir la récompense. Elle siège dans l’aire tegmentale ventrale avec la dopamine comme neurotransmetteur principal. La composante hédonique (« liking ») correspond au plaisir ressenti à l’obtention de la récompense. Elle dépend principalement du noyau accumbens (un point chaud du circuit de la récompense appelé « hedonic hotspot ») et engage les systèmes opioïdes et cannabinoïdes. Enfin, la composante cognitive (« learning ») implique le cortex préfrontal, l’amygdale et l’hippocampe. Elle permet l’évaluation et l’anticipation du stimulus (Berridge & Robinson, 1998). Ces trois composantes restent en théorie intriquées mais dans l’addiction, il se produirait une dissociation entre « liking » et « wanting ».

Cette dissociation aurait pour origine le découplage des systèmes sérotoninergiques et noradrénergiques. Dans le cerveau, le système sérotoninergique contrôle les impulsions et occupe une fonction de régulation. Il est étroitement couplé au système noradrénanergique qui met en avant les éléments intéressants de l’environnement. Ces deux systèmes s’activent et se limitent mutuellement en fonction des stimulations externes. La prise de substances psychoactives (et potentiellement une surexposition à la pornographie) entrainerait le découplage des engrenages (Tassin, 2007). La décharge de dopamine dans le noyau accumbens serait augmentée mais, au lieu d’apporter davantage de plaisir, l’emballement des systèmes entrainerait une dissociation entre les propriétés motivationnelles et hédoniques de la récompense.

L’évaluation cognitive de la récompense serait également perturbée avec une surestimation de la valeur intrinsèque du stimulus. C’est la théorie de l’« incentive salience » ou saillance incitatrice dans l’addiction (Robinson & Berridge, 1993).

Si l’imagerie révèle la similarité des régions cérébrales activées dans l’addiction sexuelle et les addictions aux produits psychoactifs (Volkow, Fowler, Wang, & Swanson, 2004), elle met aussi en lumière les particularités cérébrales du sujet addict. Ainsi, l’exposition à un matériel pornographique entraine l’activation du striatum ventral, de l’amygdale et du cortex cingulaire antérieur dorsal chez l’homme, qu’il soit un usager régulier ou non. Cependant, l’activation est plus forte chez le sujet dépendant et le désir sexuel (« wanting ») se voit dissocié du plaisir (« liking »), confortant l’hypothèse de « l’incentive salience » (Voon, et al., 2014).

Cette même étude retrouve une dissociation entre la situation dyadique de couple où le sujet dépendant rapporte davantage de troubles du désir sexuel et de difficultés érectiles que le sujet non dépendant, et la confrontation solitaire au matériel pornographique où cette différence n’apparait pas (Voon, et al., 2014).

3.      Le test du Marshmallow : ce que les neurosciences nous apportent

Elaboré à Stanford dans les années 60, le test du marshmallow est une tâche de gratification différée qui consiste à proposer à des enfants de choisir entre recevoir une friandise tout de suite ou en recevoir deux plus tard s’ils parviennent à attendre le retour de l’expérimentateur (Mischel, 1989). Un suivi longitudinal des enfants « à fort report » (ceux qui parviennent à patienter longtemps) montre à l’âge adulte une activation plus importante de leur cortex préfrontal alors que les enfants « à faible report » devenus adultes montrent une hyperactivation de leur striatum, en particulier lorsqu’ils cherchent à se contrôler face à un stimulus attrayant et chargé émotionnellement (Casey, et al., 2011).

Sur le plan neuropsychologique, le test du marshmallow contraint l’enfant à prendre une décision impliquant différents processus cognitifs : la mémoire de travail, la planification, l’inhibition, la flexibilité mentale, la focalisation de l’attention et la régulation émotionnelle. Ces processus sont à l’œuvre dans toute prise de décision.

Or, il semble que la prise de décision soit déficitaire chez le sujet dépendant, surtout lorsqu’elle engage une gratification. Face à un choix déterminant l’obtention d’une récompense, deux circuits cérébraux se retrouvent en concurrence : le système limbique dont le choix s’appuie sur la polarité émotionnelle du stimulus (système bottom-up) et le cortex frontal dont le système de décision repose sur le contrôle de l’action (système top-down) (Metcalfe & Mischel, 1999).

Le sujet dépendant aurait tendance à surévaluer la récompense lorsqu’elle possède une forte valeur émotionnelle. De plus, la boucle de contrôle cognitif top-down serait dysfonctionnelle et ne jouerait pas son rôle inhibiteur. Le sujet se trouverait ainsi vulnérable face à des options attrayantes susceptibles de le mettre en danger : le sexe mais aussi la drogue, le jeu… (Goldstein & Volkow, 2002; Barbalat, 2007)

Cette hypothèse est confirmée empiriquement par les évaluations neuropsychologiques de patients présentant une addiction (Wisconsin Card Sorting Test, Stroop, Go/no go, Iowa Gambling Test). Elle se répercute au plan thérapeutique. En tant que sexothérapeute, il nous incombe de travailler avec le patient sur les modalités de sa prise de décision, requérant un travail qui ne soit pas seulement cognitif mais également écologique où le patient est mis en situation en présence de son thérapeute. Nous verrons dans le chapitre de ce travail consacré aux perspectives thérapeutiques quels sont les supports technologiques qui peuvent nous y aider.

4.      Les critères diagnostiques de l’addiction sexuelle : ce que la littérature nous apprend

Nous reprenons ici des éléments nosographiques cités dans une revue de la littérature consacrée à la dépendance cybersexuelle (Wéry, Karila, Sutter de, & Billieux, 2014). Les définitions de l’addiction sexuelle sont nombreuses et il n’existe pas de réel consensus quant à ses critères diagnostiques. Carnes propose dès 1991 une liste de dix critères de la dépendance sexuelle. Coleman préfère le terme de comportement sexuel compulsif. Nous faisons figurer en annexe les critères définis par Kafka en 2010.

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L’addiction sexuelle se caractérise par la fréquence excessive et la perte de contrôle du sujet sur son comportement sexuel. Les pensées qui lui sont liées envahissent la vie mentale. Elles peuvent entrainer des masturbations compulsives ou la recherche de partenaires occasionnels, avec ou sans recours à la pornographie, à des accessoires ou  des substances permettant d’augmenter les performances sexuelles. La compulsion sexuelle génère de la souffrance et perdure en dépit des efforts du sujet pour en diminuer la fréquence. L’addiction sexuelle ne se confond pas avec l’hypersexualité. Nous parlons ici d’un « comportement sexuel impulsif et compulsif, avec tout ce que cela suppose d’appauvrissement affectif, de répétition standardisée et obligatoire, d’exclusivité, amenant une désorganisation de la vie sociale, de la vie familiale, puis de la vie professionnelle » (Debray, Sutter de, Pham, & Louville, 2013, p. 32).

Les comorbidités psychiatriques  sont fréquentes : troubles anxieux, perturbations thymiques, abus de substance, troubles du comportement alimentaire, paraphilies, troubles de la personnalité. L’impulsivité associée à un déficit des capacités d’autorégulation jouerait un rôle majeur dans le déclenchement et le maintien des conduites addictives (Raymond, Coleman, & Miner, 2003).

La dépendance sexuelle surviendrait fréquemment en association ou en réponse à des affects dysphoriques ou des événements de vie stressants. Le comportement addictif servirait à fuir un quotidien insatisfaisant ou à échapper à une mauvaise estime de soi. L’addiction sexuelle constituerait à ce titre une stratégie dysfonctionnelle d’adaptation et de régulation émotionnelle (Cooper, Delmonico, Griffin-Shelley, & Mathy, 2004).

L’addiction sexuelle ne suit pas obligatoirement un cours chronique et persistant. Nous adopterons dans cette étude « une perspective longitudinale qui se focalise sur les moments de changement dans les comportements d’addiction (début, accroissement, réduction, automatisation ou création d’habitudes, prise de conscience du problème, recherche ou non d’aide, interruption du traitement, rétablissement spontané, récurrence) » (Billieux & Van der Linden, 2010).

[1] Communication orale au 2ème Congrès Miméthys « Vide, Désir, Addictions », St-Brévin-les-Pins, France, mai 2016

Extrait de « L’addiction sexuelle : traitements et perspectives », mon mémoire de fin d’études au Certificat de Sexologie Clinique Appliquée, Université Catholique de Louvain-la-Neuve (Belgique)

La prise en charge de la rechute alcoolique en TCC

Identifier la rechute

La rechute se définit comme la reprise de consommation du produit après une période d’abstinence. Certains auteurs distinguent le simple écart (slip) qui correspond à la prise d’un verre d’alcool, la reconsommation (lapse) identifiée comme la prise d’alcool sur plusieurs jours, et la rechute (relapse) où le patient est de nouveau dépendant de l’alcool (Uehlinger & Carrel, 1998). Le risque principal d’une alcoolisation ponctuelle est qu’elle entraine une reprise durable de la consommation (Cunji & Nicole, 2014).

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L’attitude du thérapeute face à la rechute

La rencontre avec un patient qui rechute est l’occasion d’un apprentissage. Le thérapeute doit faire l’analyse de cette rechute et apprécier les facteurs internes et externes qui ont précipité sa survenue (Uehlinger & Carrel, 1998). Il est recommandé que le thérapeute adopte une attitude bienveillante et constate la rechute sans la dramatiser.

Les règles de l’entretien motivationnel continuent de s’appliquer : les termes « alcoolique » ou « alcoolo-dépendant » n’aident pas à la prise de conscience du patient et encouragent au contraire le déni et la minimisation du comportement problème (Segal & Hersen, 2010).

Le thérapeute est invité à se centrer sur la situation à risque ayant entrainé la reprise de la consommation, voire à monitorer les circonstances de la rechute si le patient poursuit sa consommation.

Si le patient est abstinent, le thérapeute explore avec lui les circonstances de l’usage du produit. Dans les deux cas, une analyse minutieuse des circonstances de la rechute actuelle ou des rechutes précédentes doit être menée par le thérapeute (Marlatt & Gordon, 1985).

Les processus de la rechute

D’après le modèle de Marlatt et Gordon, plus la période d’abstinence est longue, plus le sentiment d’auto-efficacité et de contrôle du patient sur le produit est important. Cette sensation perdure jusqu’à ce que l’individu se confronte à une situation de haut risque.

Deux scenarii sont alors possibles : soit le patient connait des stratégies alternatives, il les applique et il augmente ainsi son sentiment d’efficacité personnelle, soit il ne dispose d’aucune technique lui permettant d’éviter la rechute et il risque de reconsommer.

La reprise de la consommation va entraîner une seconde prise, puis une troisième, suivie de toutes les autres. L’intervalle de temps entre les prises tend à diminuer. C’est la rechute avec reprise d’une consommation régulière, modélisée ici sous forme d’exemple d’après un schéma de Cungi et Nicole (Faire face aux dépendances, 2014) :

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L’identification des situations à haut risque et l’apprentissage d’un coping efficace constituent deux axes thérapeutiques majeurs pour le thérapeute.

Restructuration cognitive

L’analyse fonctionnelle peut être utilisée comme base pour la restructuration cognitive. Les croyances permissives, soulageantes et anticipatoires ayant favorisé la reprise de la consommation sont mises à jour. Le thérapeute peut décliner une version alternative du cercle vicieux de la rechute, invitant le patient à identifier les pensées et les comportements alternatifs qu’il pourrait développer, puis à constater les conséquences positives de ce changement.

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Rechute et stade du changement de Proschaska

La reprise de la consommation ramène le patient à un stade antérieur de sa démarche thérapeutique. Après plusieurs mois ou plusieurs années d’abstinence, il reconsomme de l’alcool.

Le thérapeute procède à une analyse fonctionnelle de la rechute : anticipation, situation, cognitions, émotions, comportement, conséquences.

La rechute est dédramatisée et inscrite dans le cercle du changement de Proschaska. Le patient constate qu’il peut retourner au stade de l’action ; l’analyse fonctionnelle de la rechute s’inscrit déjà dans cette démarche.

Epidémiologie et sémiologie de la rechute alcoolique

Le taux de rémission à long terme des abus de substance est difficile à quantifier : il existe peu de données disponibles sur le sujet qui nécessite un suivi longitudinal de cinq ans minimum pour obtenir des résultats valides. Trois études ont mis en évidence que seulement 15% des patients ayant maintenu une période d’abstinence stricte de cinq années ou plus connaîtront une rechute. Cette prévalence les place donc après cette période au même niveau que la population générale américaine en ce qui concerne le risque de développer dans l’année une addiction à un produit  (Vaillant, 1996; Jin, Rourke, Patterson, Taylor, & Grant, 1998; Dennis, Foss, & Scott, 2007).

Toutefois, le concept de pathologie duelle implique qu’une rechute de la pathologie addictive provoquera en retour une décompensation de la pathologie psychiatrique et réciproquement, imposant au thérapeute d’adopter dès le début de la rechute des stratégies de prévention afin d’éviter la rechute comorbide. L’approche diagnostique et thérapeutique devra toujours être menée conjointement pour les deux troubles. L’évolution et la rémission du patient dépendra de l’amélioration clinique globale (Casas, 2014).

L’effet de violation de l’abstinence de Marlatt

Dans sa modélisation de la rechute alcoolique, Marlatt met en évidence l’effet de violation de l’abstinence. La reconsommation provoque un état de tension inconfortable chez le patient abstinent du fait de la dissonance cognitive entre ses valeurs, ses croyances et son comportement. En conséquence, le patient est amené à opérer un changement, de pensée ou de comportement, pour diminuer la dysharmonie (Aubin, 2012). L’effet de violation de l’abstinence est influencé par le mode d’attribution de l’individu : l’attribution d’une cause interne (une défaillance personnelle par exemple) aura pour conséquence d’augmenter l’effet de violation de l’abstinence. Cet effet peut également être augmenté par la conviction du patient en l’inéluctabilité de la rechute (« qui a bu, boira »).

modèle cognitivo-comportemental de la rechute de marlatt

La comorbidité dépressive et addictive : une pathologie duelle ?

Miguel Casas propose en 1986 le terme de « pathologie duelle » qui désigne « la présence comorbide d’un ou divers troubles psychiatriques et d’une ou plusieurs addictions, chez un même patient, avec apparition de nombreux processus synergiques entre ces deux pathologies, qui amène à une modification des symptômes, une diminution de l’effectivité des traitements et à l’aggravation et la chronicisation de leur évolution. » (Casas, 2014, p. 6).

Trois grandes études ont porté sur la comorbidité entre troubles psychiatriques et abus de substances :

  • L’ECA (Epidemiologic Catchment Area) : un programme de recherche américain mené entre 1980 et 1985 qui s’appuie sur les critères du DMS-III et fait appel au Diagnostic Interview Schedule (DIS) ainsi qu’au MMSE (Mini-Mental State Examination).
  • La NCS-R (National Comorbidity Survey-Reinterview) qui correspond au suivi à dix ans d’une cohorte suivie dans le cadre d’une étude centrée sur les troubles mentaux, conduite aux Etats-Unis entre 1990 et 1992 avec les critères du DSM-III-R comme base diagnostique.
  • L’étude NESARC (National Epidemiology Survey of Alcohol and Related Conditions) qui a porté sur 43000 sujets adultes issus de la population générale américaine entre 2001 et 2002.

La NCS-R montre que sur la vie entière, 51% des sujets présentant une addiction ont présenté un trouble psychiatrique et réciproquement. Sur les douze derniers mois, 43% des sujets ayant présenté une addiction ont présenté un trouble psychiatrique et 15 % des sujets ayant présenté un trouble psychiatrique ont présenté une addiction (Kessler, 2004).

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L’étude NESARC montre que la dépendance à l’alcool est trois fois plus fréquente chez les personnes présentant un épisode dépressif majeur que dans la population générale. Le trouble de l’usage de l’alcool est multiplié par deux en cas d’épisode dépressif majeur (Hasin, et al., 2002).

Le modèle neurocognitif de l’addiction : de Beck à Volkow

Beck développe dès 1993 un modèle de maintien de la conduite addictive. La boucle cognitivo-comportementale est déclenchée par un stimulus interne (par ex. la frustration) ou externe (un conflit professionnel) qui active un schéma cognitif composé d’attentes et de croyances relatives au produit. Ce schéma dysfonctionnel active en retour des pensées automatiques (« boire me calme ») qui déclenchent l’envie impérieuse de s’alcooliser. Les croyances permissives (« un verre, ce n’est rien ») vont favoriser la recherche de la substance pour aboutir à une consommation du produit (Aubin, 2012). La répartition des forces dans la balance décisionnelle, la relativité du sentiment d’efficacité personnelle et le poids des croyances permissives vont influencer l’intensité de la compulsion à s’alcooliser (urge, craving).

L’avancée des neurosciences vient compléter ce modèle en mettant en évidence les perturbations dans la prise de décision chez le sujet dépendant. Face à un choix déterminant l’obtention d’une récompense, deux circuits cérébraux se retrouvent en concurrence : le système limbique dont le choix s’appuie sur la polarité émotionnelle du stimulus (système bottom-up) et le cortex frontal dont le système de décision repose sur le contrôle de l’action (système top-down) (Metcalfe & Mischel, 1999).

Chez le sujet dépendant, cette boucle de contrôle cognitif top-down serait dysfonctionnelle et ne jouerait pas son rôle inhibiteur. Le patient dépendant aurait tendance à surévaluer la récompense, se trouvant ainsi vulnérable face à des stimuli perçus comme attractifs, en réalité susceptibles de le mettre en danger (Goldstein & Volkow, 2002).

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Les voies cérébrales du circuit de la récompense

Extrait de mon mémoire de 2ème année à l’AFTCC. 

Bibliographie

Anderson, P., Gual, A., & Colom, J. (2008). Alcool et médecine générale. Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves. Paris: INCa (trad).

Aubin, H. (2012). Approches cognitivo-comportementales des addictions. Dans D. Cupa, M. Reynaud, V. Marinov, & F. Pommier, Entre corps et psyché : les addictions (pp. 157-164). EDK.

Benyamina, A., Reynaud, M., & Aubin, H. (2013). Alcool et troubles mentaux. De la compréhension à la prise en charge du double diagnostic. Paris: Elsevier Masson.

Carlier, P., & Pull, C. (2006). Les troubles anxieux comme facteurs de risque pour la dépression et les troubles liés à l’usage de l’alcool. Annales Médico-Psychologiques(164), pp. 122-128.

Casas, M. (2014). Introduction à la notion de comorbidité et concept de dual diagnosis. Dans A. Benyamina, Addictions et comorbidités. Paris: Dunod.

Cunji, C., & Nicole, S. (2014). Faire face aux dépendances. Paris: Retz.

Davidson, J., Turnbull, C., Strickland, R., Miller, R., & Graves, K. (1986). The Montgomery-Asberg Depression Scale: reliability and validity. Acta psychiatrica scandinavica(73), pp. 544-548.

Dennis, M., Foss, M., & Scott, C. (2007). An eight-year perspective on the relationship between the duration of abstinence and other aspects of recovery. Evaluation Review, 31(6), pp. 585-612.

Fontaine, O., & Fontaine, P. (2006). Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive. Paris: Retz.

Goldstein, R., & Volkow, N. (2002). Drug addiction and its underlying neurobiological basis: Neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. American Journal of Psychiatry(159), pp. 1642-1652.

Graziani, P., & Romo, L. (2013). Soigner les addictions par les TCC. Elsevier Masson.

Jin, H., Rourke, S., Patterson, T., Taylor, M., & Grant, I. (1998). Predictors of relapse in long-term abstinent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 59(6), pp. 640-646.

Kessler, R. (2004). The epidemiology of dual diagnosis. Biological Psychiatry(56), pp. 730-737.

Larimer, M., Palmer, R., & Marlatt, G. (1999). Relapse prevention. An overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model. Alcohol Research and Health, 23(2), pp. 151-160.

Marlatt, A., & Gordon, J. (1985). Relapse prevention. Guilford Press.

Metcalfe, J., & Mischel, W. (1999). A hot/cool system analysis of delay of gratification: dynamics of willpower. Psychological Review, 1(106), pp. 3-19.

Miller, W., & Rollnick, S. (2006, rééd. 2013). L’entretien motivationnel. Aier la personne à engager le changement. Paris: InterEditions.

Miller, W., & Wilbourne, P. (2002). Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction(97), pp. 265-277.

Montgomery, S., & Asberg, M. (1979, April). A new depression scale designed to be sensitive to change. Britannic Journal of Psychiatry(134), pp. 382-389.

Richa, S., Kazour, F., & Baddoura, C. (2007). Comorbidité des troubles anxieux avec l’alcoolisme. Annales Médico-Psychologiques, pp. 1-5.

Saunders, J., Aasland, O., Babor, T., de la Fuente, J., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (Audit): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption. Addiction(88), pp. 791-804.

Schaefer, A., Brown, J., & Watson, C. (1985). Comparaison of the validities of the Beck, Zung and MMPI depression scales. Journal of Consulting and Clinicial Psychology(53), pp. 415-418.

Segal, D., & Hersen, M. (2010). Alcohol problems. Dans D. Hodgins, K. Diskin, & J. Stea, Diagnostic Interviewing (pp. 227-249). New York: Springer.

Uehlinger, C., & Carrel, J. (1998). Gestion de la rechute alcoolique. Revue Médicale de la Suisse Romande(118), pp. 783-785.

Vaillant, G. (1996). A long-term follow-up of male alcohol abuse. Archives of General Psychiatry, 53(3), pp. 243-249.

La syllogomanie : un TOC à part entière ?

Une comorbidité non exhaustive

Obsessions et compulsions forment un socle commun aux troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et au trouble d’accumulation compulsive (TAC). Des symptômes de syllogomanie seraient présents chez 25 à 35% des personnes atteintes de TOC, suggérant une relation étroite entre ces deux troubles (Frost, Krause, & Steketee, 1996; Rasmussen & Eisen, 1992).

adult dark depressed facePour autant, les études récentes semblent indiquer que le TOC ne serait qu’une possible comorbidité de la syllogomanie, sans en être la plus fréquente. Les troubles de la personnalité seraient tout autant représentés (Pertusa, et al., 2010).

Sur le plan psychopathologique, les accumulateurs purs présenteraient moins de stress, moins de symptômes anxieux et dépressifs que les accumulateurs avec comorbidité obsessionnelle (Grisham, Brown, Liverant, & Campbell-Sills, 2005).

Données anatomiques et neuropsychologiques

Les accumulateurs compulsifs présenteraient des perturbations cérébrales intéressant spécifiquement le cortex cingulaire antérieur et l’insula (Tolin, et al., 2012). Le processus de prise de décision serait perturbé ainsi que le circuit de la récompense, se rapprochant ainsi du mécanisme de l’addiction.

Chez les accumulateurs compulsifs, le déficit exécutif prédominerait au niveau de la prise de décision, de l’organisation, de la planification, de la résolution de problèmes et de la catégorisation. Une utilisation moins efficace des stratégies de récupération en mémoire et un rappel différé plus faible seraient constatés. Des difficultés attentionnelles intéressant essentiellement l’attention soutenue et l’attention spatiale seraient observées. Une moindre efficacité à détecter les stimuli cibles serait retrouvée ainsi qu’une forte impulsivité (Grisham, Brown, Liverant, & Campbell-Sills, 2005).

Une étude menée sur 385 étudiants tend à montrer que les croyances sous-jacentes au TOC sont différentes des cognitions dysfonctionnelles propres au trouble d’amassement compulsif et qu’elles ont une faible valeur prédictive concernant l’apparition ultérieure d’un TAC (Wheaton, Abramowitz, Fabricant, Berman, & Franklin, 2011). Les auteurs plaident par conséquent en faveur d’une distinction des deux entités au plan cognitif.

Une causalité multifactorielle

Les hypothèses étiologiques concernant les facteurs cognitifs et émotionnels susceptibles d’expliquer le comportement d’accumulation compulsive privilégient quatre pistes (Frost & Hartl, 1996) :

  1. celle d’un déficit du traitement de l’information aboutissant à un fonctionnement idiosyncratique,
  2. celle d’un attachement émotionnel inadéquat marqué par le développement d’une hypersentimentalité envers les possessions matérielles,
  3. celle d’un évitement comportemental et du maintien de cognitions dysfonctionnelles relatives à l’anticipation de conséquences négatives si les patients se débarrassent de leurs biens,
  4. celle du besoin de garder le contrôle sur leurs possessions, rendant impossible la délégation du désencombrement à un tiers.

Le traitement du trouble d’accumulation compulsive en TCC

Modélisation cognitivo-comportementale du Trouble d’Accumulation Compulsive (TAC)

Frost et Hautekee nous proposent une modélisation centrée sur les trois causes explicatives qui interagissent entre elles :

  • un déficit des fonctions exécutives qui s’actualise par des perturbations dans la prise de décision, l’organisation, la catégorisation, les stratégies de récupération en mémoire,
  • des croyances dysfonctionnelles autour de l’usage des objets ou de la responsabilité du sujet,
  • un cycle auto-renforçant entre l’acquisition de nouveaux objets qui procure des émotions positives et la conservation des anciens qui évite au sujet de ressentir des émotions négatives telles que la tristesse, la honte ou la culpabilité.

Les thérapies du trouble de l’amassement compulsif

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Les techniques classiques d’exposition avec prévention de la réponse connaîtraient des résultats limités dans le TAC (Steketee & Tolin, 2011). La TCC ciblée sur l’organisation, la prévention de l’acquisition et le désencombrement fonctionnerait bien chez les accumulteurs compulsifs résistants au traitement médicamenteux (Tolin, Frost, & Steketee, 2007).

La thérapie individuelle ciblerait les cognitions dysfonctionnelles liées à l’anticipation des conséquences négatives du tri des objets, en mettant l’accent sur la nature irréaliste des croyances de l’accumulateur.

Un traitement multimodal proposant une thérapie à la fois individuelle et collective a été expérimenté en 2000. Les séances de groupe associaient un programme de psychoéducation sur la syllogomanie, un entraînement à la prise de décision et à l’organisation, des séances de restructuration cognitive et un volet d’exposition comportementale.

L’approche collective gagnerait en efficacité dans les tâches de renoncement (tri des objets), du fait de la pression et du support social apporté par le groupe. On peut également faire l’hypothèse d’un apprentissage par modeling de compétences non acquises au départ de la thérapie. Les résultats se sont avérés encourageants avec des scores à la Y-BOCS diminués de 16 à 35% en post-thérapie (Steketee, Frost, Wincze, Greene, & Douglass, 2000; Saxena, Maidment, Vapnik, & Golden, 2002).

Spécificité de la thérapie dans le TAC : limites et perspectives

Ces résultats peuvent pourtant apparaître décevants, si on les compare avec ceux obtenus dans la TCC des TOC. Les accumulateurs compulsifs mettent souvent fin prématurément à la thérapie. Ils adoptent fréquemment des comportements et des cognitions contre-productifs.

Leur motivation et leur compliance aux exercices seraient réduites, du fait de leur faible insight et de la nature profondément égosyntonique du trouble d’accumulation (Frost, Tolin, & Maltby, 2010). Le thérapeute gagnera à adjoindre un volet d’entrainement aux habiletés d’organisation et à la résolution de problèmes. Il devra également consentir à réaliser des séances au domicile du patient dans le but de l’aider à se débarrasser du superflu et à ne pas en acquérir davantage (Blais, 2015).

Au Canada, Kieron O’Connor a développé la TBI ou Thérapie Basée sur les Inférences, une approche thérapeutique qui laisse une large place au script narratif alternatif. Selon la TBI, les obsessions résulteraient de raisonnements inductifs dysfonctionnels : des stratagèmes de raisonnement classés en six catégories permettraient d’inférer un doute là où la logique l’excluerait naturellement. La TBI oeuvrerait en amont du doute, faisant des inférences primaires la cible thérapeutique, alors que la TCC se centrerait sur le traitement des inférences secondaires (O’Connor, Koszegi, Aardema, van Niekerk, & Taillon, 2009).

Extrait de mon mémoire de 3ème année à l’AFTCC

BIBLIOGRAPHIE

Aardema, F., Kleijer, T. M., Trihey, M., & O’Connor, K. (2006). Processes of inference, schizotypal thinking, and obsessive-compulsive behaviour in a normal sample. Psychological Reports(99), 213-220.
Adès, J. (2007). Schizophrénie et troubles de la personnalité. La lettre du psychiatre, 3(3-4), 56-59.
American Psychiatric Association. (2015). DSM-5 Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. (J. Guelfi, & M. Crocq, Trads.)
Blais, M. T. (2015). Application et efficacité d’une thérapie basée sur les inférences auprès d’une population d’accumulateurs compulsifs : une étude de cas clinique. Université de Montréal.
Bouvard, M. (2006 ; 2011). Les troubles obsessionnels et compulsifs. Dans O. Fontaine, & P. Fontaine, Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive (pp. 345-365). Paris: Retz.
Bouvard, M., & Cottraux, J. (2010). Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et psychologie (éd. 5ième édition). Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson.
Cannon, T. D., Mednick, S. A., & Parnas, J. (1994). Developmental brain abnormalities in the offspring of schizophrenic mothers. II. Structural brain characteristics of schizophrenia and schizotypal personality diorder. Archive General Psychiatry, 51, 955-962.
Claridge, G. (1997). Schizotypy: Implications for Illness and Health. Oxford: Oxford University Press.
Cottraux, J. (1992). Les thérapies cognitives. Comment agir sur nos pensées. Paris: Retz.
Del Goleto, S., & Kostova, M. (2016). Schizotypie et cognition sociale. Psychologie et Neuropsychiatrie Cognitives, 14(4), pp. 39-54.
Ferchiou, A., Todorov, L. et al. (2016). Analyse de la structure factorielle de la version brève du questionnaire de personnalité schizotypique (SPQ-B) – format Likert – en population générale en France. L’Encéphale, pp. 1-6.

Frost, R. O., & Hartl, T. L. (1996). A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behaviour Research and Therapy, 4(34), pp. 341-350.
Frost, R. O., & Steketee, G. (2014). The Oxford Handbook of Hoarding and Acquiring. Oxford Library of Psychology.
Frost, R. O., Krause, M. S., & Steketee, G. (1996). Hoarding and obsessive-compulsive symptomes. Behavior Modification, 1(20), pp. 116-132.
Frost, R. O., Steketee, G., & Tolin, D. F. (2012). Diagnosis and Assessment of Hoarding Disorder. The Annual Review of Clinical Psychology(8), 219-242.
Frost, R. O., Steketee, G., Williams, L., & Warren, R. (2000). Mood, personality disorder symptoms and disability in obsessive compulsive hoarders: A comparison with clinical and non clinical controls. Behaviour Research and Therapy, 11(38), pp. 10711081.
Frost, R. O., Tolin, D. F., & Maltby, N. (2010). Insight-related challenges in the treatment of hoarding. Cognitive and Behavioral Practice, 4(17), pp. 404-413.
Frost, R., Steketee, G., Tolin, D., & Renaud, S. (2008). Development and Validation of the Clutter Image Rating. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment(30), pp. 193-203.
Grisham, J. R., Brown, T. A., Liverant, G. I., & Campbell-Sills, L. (2005). The distinctiveness of compulsive hoarding from obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 7(19), pp. 767-779.
Grover, S., Dua, D., Chakrabarti, S., & Avasthi, A. (2017, April). Obsessive Compulsive Symptoms/disorder in patients with schizophrenia: Prevalence, relationship with other symptom dimensions and impact on functioning. Psychiatry Resarch, 250, pp. 277– 284.
Kendler, K. (1985). Diagnostic Approaches to Schizotypal Personality Disorder: a Historical Perspective. Schizophrenia Bulletin, 11(4), 538-553.
Krebs, M.-O., Martinez, G., & Guelfi, J.-D. (2013). Les personnalités schizotypique et schizoïde. Dans J. Guelfi, & P. Hardy, Les personnalités pathologiques (pp. 113-120). Paris: Lavoisier.

Leucht, S., Kane, J. M., Kissling, W., & Engel, R. (2005). Clinical Implications of Brief Psychiatric Rating Scale Scores (BPRSS). The British Journal of Psychiatry, 187(4), 366-371.
Mouaffak, F., Morvan, Y., Bannour, S., Chayet, M., Bourdel, M., Thepaut, G., . . . Krebs, M.O. (2010). Validation de la version française de l’échelle abrégée d’appréciation psychiatrique étendue avec ancrage, BPRS-E(A). L’Encéphale(31), 294-301.
Nasreddine, Z. S., Philips, N. A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., & Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of American Geriatrics Society, 4(53), pp. 695-699.
O’Connor, K., Koszegi, N., Aardema, F., van Niekerk, J., & Taillon, A. (2009). An InferenceBased Approach to Treating Obsessive-Compulsive Disorders. (Elsevier, Éd.) Cognitive and Behavioral Practice(16), 420-429.
O’Connor, K., St-Pierre Delorme, M. E., & Koszegi, N. (2013). Entre Monts et Merveilles. Comment reconnaître et surmonter l’accumulation compulsive. Editions Multimondes.
Overall, J. E., & Gorham, D. R. (1962). The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychological Report(10), 799-812.
Pertusa, A., Frost, R. O., Fullana, M. A., Samuels, J., Steketee, G., Tolin, D., . . . Mataix-Cols, D. (2010). Refinig the diagnostic boundaries of compulsive hoarding: A critical review. Clinical Psychology Review(30), 371-386.
Polosan, M. (2015). Les TOC : du modèle biologique au traitement par stimulation cérébrale. Dans M. Bouvard, Les troubles psychiatriques résistants. Vers de nouvelles formes de soin. Grenoble: Presses Universitaires de Grenoble.
Raine, A. (1991). The SPQ: A Scale for the Assessment of Schizotypal Personality Based on DSM-III-R Criteria. Schizophrenia Bulletin, 17(4), pp. 555-564.
Raine, A. (2006). Schizotypal personality: neurodevelopmental and psychosocial trajectories. Annual Review of Clinical Psychology 2, 291-326.
Rasmussen, S. A., & Eisen, J. L. (1992). The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 4(15), pp. 743-758.

Ruiz-Tagle, A., Costanzo, E., De Achaval, D., & Guinjoan, S. (2015). Social cognition in a clinical sample of personality disorder patients. Frontiers in Psychiatry, 6(75), 1-5.
Saxena, S., Maidment, K. M., Vapnik, T., & Golden, G. (2002). Obsessive-compulsive hoarding: Symptom severity and response to multimodal treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 1(63), pp. 21-27.
Steketee, G., & Tolin, D. F. (2011). Cognitive-behavioral therapy for hoarding in the context of contamination fears. Journal of Clinical Psychology, 5(67), pp. 485-496.
Steketee, G., Frost, R. O., & Kyrios, M. (2003). Cognitive aspects of compulsive hoarding. Cognitive Therapy and Research(27), pp. 463-479.
Steketee, G., Frost, R. O., Wincze, J., Greene, K. A., & Douglass, H. (2000). Group and individual treatment of compulsive hoarding: A pilot study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 3(28), pp. 259-268.
The British Psychological Society. (2016). Understanding Hoarding. When our relationship with possessions goes wrong. Leicester.
Tolin, D. F., Frost, R. O., & Steketee, G. (2007). An open trial of cognitive-behavioral therapy for compulsive hoarding. Behaviour Research and Therapy, 7(45), pp. 14611470.
Tolin, D. F., Frost, R. O., Steketee, G., Gray, K. D., & Fitch, K. E. (2008). The economic and social burden of compulsive hoarding. Psychiatry Research(160), 200-211.
Tolin, D. F., Stevens, M. C., Villavicencio, A. L., Norberg, M. M., Calhoun, V. D., Frost, R. O., . . . Pearlson, G. D. (2012). Neural Mechanisms of Decision Making in Hoarding Disorder. (A. M. Association, Éd.) Archives General of Psychiatry, 8(69), 832-841.
Wheaton, M. G., Abramowitz, J. S., Fabricant, L. E., Berman, N. C., & Franklin, J. C. (2011). Is Hoarding a Symptom of Obsessive-Compulsive Disorder? (I. A. Psychotherapy, Éd.) International Journal of Cognitive Therapy, 3(4), 225-238.

MOOC Dys

mooc dys

Un MOOC européen consacré aux troubles des apprentissages s’ouvrira le 12 novembre prochain !

Pour rappel, un MOOC est un outil de formation conçu pour le grand public, un cours ouvert à tous et dispensé par Internet. Ses initiales signifient Massive Open Online Course.

Le MOOC Dys est un MOOC collaboratif :  une formation en lignegratuite et ouverte à tous sans condition d’âge ni de diplôme.  Toute personne intéressée par les troubles spécifiques de l’apprentissage peut donc s’inscrire et participer au parcours. »

Si le MOOC Dys est ouvert à tous, son programme a toutefois été conçu pour répondre aux besoins spécifiques de deux publics :

  • les parents confrontés aux difficultés de leur(s) enfant(s) atteint(s) de troubles dys
  • les enseignants prenant en charge ces élèves.

Il sera donc possible de suivre 4 parcours distincts :

  • Le parcours commun
  • Le parcours commun plus le module « Parents »
  • Le parcours commun plus le module « Enseignants »
  • Le parcours commun plus les modules « Parents » et « Enseignants »

Le programme de cours est organisé sur 6 semaines.

Semaine 0 : Je découvre mon environnement d’apprentissage

Semaine 1 : Qu’est-ce que les Dys ?

Semaine 2 : Les caractéristiques des Dys

Semaine 3 : Impact des troubles dys sur l’école et la famille

Semaine 4 : Les supports techniques pour les Parents – L’adaptation technique pour les enseignants

Semaine 5 : Soutien moral pour les Parents – Adaptation pédagogique pour les Enseignants

Chaque semaine, un événement en live regroupera autour d’un thème commun :

  • un invité
  • des parents
  • des enseignants
  • des professionnels de l’accompagnement des enfants présentant des troubles dys
  • d’autres publics

Le MOOC Dys bénéficie d’un partenariat avec Erasmus.

Le MOOC Dys est une formation internationale et multilingue.  Chaque partenaire européen connaît une situation différente du traitement et de la reconnaissance des troubles dys dans son pays.  Afin d’adapter le MOOC à chaque situation, certains points évoqués dans les semaines 4 et 5 sont différents dans chaque langue. »

Vous trouverez toutes les informations pour vous inscrire en cliquant ici.

Bon MOOC !

 

Les joies d’en bas

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Acquis à Bruxelles, dans la librairie Tropismes des Galeries Saint-Hubert où m’emmène ce jour-là mon collègue et ami Cédric Vandeput, ce livre démonte les préjugés sur la sexualité féminine et explique en termes simples les notions clés concernant l’anatomie féminine, la masturbation, la contraception, l’orgasme et tellement plus encore.

« Le clitoris n’est pas un bouton magique sur lequel il suffit d’appuyer… »

Les auteurs sont médecin et étudiante en médecine à l’Université d’Oslo, en Norvège. Dès l’introduction, elles se réfèrent au charme discret de l’intestin, un livre devenu best-seller, écrit par leur consoeur allemande Gulia Enders alors qu’elle terminait ses études de médecine. Les joies d’en bas adopte le même ton, à la fois accessible, scientifique, caustique et résolument engagé.

Dès 2005, Nina Brochmann et Elen Stokken Dahl avaient lancé leur propre blog sexo : Underlivet (écrit en norvégien). L’immense succès rencontré aussitôt montre le besoin d’information sur la santé sexuelle à tous les âges de la vie.

« Le sexe féminin est passionnant, et nous sommes convaincues qu’une bonne santé sexuelle passe avant tout par la connaissance de son corps. »

Dans Les joies d’en bas, les dessins sont mignons (retour à l’école du préservatif), les résumés pratiques pour bien s’y retrouver (voir le tableau illustré des différents modes de contraception), l’index des citations et la bibliographie très documentés. A coup sûr, vous y apprendrez quelque chose : de la position du chat (le « coital alignment technique ») aux chaussettes partenaires de l’orgasme, en passant par le syndrome des ovaires polykystiques.

Femmes

Femmes

« Toutes les femmes sont belles si nous prenons le temps de les regarder… »

J’adore cet album du photographe Thierry des Ouches. Un album entièrement consacré aux femmes. Toutes les femmes. Les militaires, les femmes de chambre, les hôtesses de l’air, les chirurgiennes, les religieuses, les factrices… toutes les femmes. Du tarmac de l’aéroport militaire d’Orléans jusqu’aux chambres de l’Hôtel Normandy à Deauville, le photographe pose son regard attentif sur le corps de ces femmes, sur leurs gestes du quotidien, capturant en l’espace d’un instant la grâce qui se dégage de leur posture.

En 2010, le Conseil Général de Vendée avait consacré une rétrospective à Thierry des Ouches, à l’occasion de ses 35 ans de carrière. On pouvait y découvrir en grand format quelques unes des photographies de cet album en noir et blanc.

Femmes est sorti des presses de l’Imprimerie de l’Ouest, à la Rochelle, en 1998. Il a 20 ans. Un rappel chronologique des droits des femmes ouvre le livre. Il n’a pas pris une ride.

 

La vie sexuelle des cannibales

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« Où l’auteur exprime certaines insatisfactions concernant l’état de son existence, médite brièvement sur de précédentes aventures et infortunes, puis, avec le concours de sa séduisante compagne, décide de renoncer à la vie qu’il connaît et de filer au plus vite vers des lieux inconnus. »

Emprunté à la bibliothèque d’un cousin globe-trotter, ce livre m’a attiré l’oeil, surtout par son titre, il faut bien l’avouer. En réalité, il ne parle ni de cannibales ni de sexe, sauf peut-être en ce qui concerne les chiens qui peuplent les îles Kiribati, et leurs moeurs canines.

Les îles Kiribati font partie de ces territoires en voie de disparition du fait du réchauffement climatique : un atoll situé dans le Pacifique Sud où l’auteur a mené durant deux ans la vie d’un I-Matang, à savoir un étranger parmi les I-Kiribati. La vie sur place a tout d’une aventure, tant sur le plan culinaire que climatologique.

Pour la sexologie, on repassera (on apprend tout de même que sur l’île de Abemama se pratique la sexualité orale et qu’en cas de jalousie conjugale, l’expression « se bouffer le nez » peut devenir tout à fait littérale) mais le livre est drôle et bien écrit. Il mérite le détour, en passant par Vanuatu et les îles Fidji. Et donne très envie de lire celui de Julien Blanc-Gras sur le même sujet. Pourquoi pas en l’empruntant à un autre lecteur, perpétuant ainsi la culture du « bubuti »…