DSM Story

Qu’est-ce que le DSM ? Genèse et transformations de la bible américaine de la psychiatrie

Le livre de Steeves Demazeux paraît en mai 2013 aux Editions Ithaque. A la même période, est présenté à San Francisco le DSM-5, dernière mouture de la classification des maladies mentales publiée par l’APA, l’Association de Psychiatrie Américaine. Sa traduction ne sera publiée en France qu’en mai 2015. Qu’est-ce que le DSM ? retrace en 250 pages l’histoire mouvementée de ce système de classification à la réputation sulfureuse. L’auteur, philosophe des sciences, explore minutieusement la genèse et les mutations de ce que le New York Times, CNN et la BBC ont déjà surnommé avec ironie la bible de la psychiatrie américaine. L’ouvrage constitue en réalité une réécriture synthétique de la thèse de doctorat de Steeves Demazeux qui va également y consacrer plusieurs articles.

D’un monde à l’autre

A l’époque, je passe complètement à côté de cette publication. Le sujet pourtant, m’interpelle et m’interroge. Dans mon cursus de formation, j’ai côtoyé les pôles extrêmes : d’un côté, les opposants au DSM, incarnés, à mes yeux, par le Professeur Emile Jalley qui enseignait l’épistémologie à l’UFR de Psychologie de l’Université Paris-XIII quand j’étais en Licence, puis ses défenseurs, en la personne du psychiatre Soufiane Carde, rencontré à l’AFTCC où il vient donner cours aux étudiants qui débutent leur formation aux Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC). Vingt ans séparent ces deux rencontres, à l’image du fossé conceptuel qui perdure entre ses protagonistes.

Selon Emile Jalley, le DSM n’est que l’une des manifestations de « l’impérialisme propre à l’empirisme nord-américain ». Traducteur pour deux des textes et commentateur des Six Manifestes contre le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux qui paraît en 2011, Emile Jalley dénonçait déjà en au début des années 90 cette « hégémonie nord-américaine au dogmatisme intrusif » contre laquelle s’érige, vingt ans plus tard, un front latin composé de psychanalystes et de psychiatres. Le Manifeste de Ravenne porte sa cause dans son titre : Pour en finir avec le carcan du DSM. Le Professeur émérite de psychologie et d’épistémologie s’insurge dans ses pages contre le DSM, « ce chiendent qui repoussera toujours ».

Soufiane Carde, de son côté, promeut l’approche expérimentale des TCC qui reposent sur une démarche scientifique, évolutive et reproductible. Il dénonce l’inefficacité de la démarche psychanalytique centrée sur le cerveau analytique qui, bien qu’elle réponde à un besoin de compréhension fondamental chez l’humain, ne soulage en rien le patient, en tout cas pas de manière durable. L’objectif de son cours n’est pas de relancer le débat sur la vieille querelle entre behavioristes et psychanalystes mais bien de présenter aux psychiatres, médecins et psychologues présents dans la salle la version actuelle du DSM et d’en expliquer les évolutions en regard des versions précédentes.

L’enseignement débute par une brève revue des outils diagnostiques standardisés existants. Ce rappel n’est pas sans lien avec le DSM puisqu’une efflorescence de grilles et de questionnaires vont apparaître durant la période qui sépare la parution du DSM-I de celle du DSM-II : l’HDRS de Hamilton en 1960, la BDI de Beck l’année suivante puis la BPRS de John Overall en 1962. Robert Spitzer lui-même, le futur architecte du DSM-III, va proposer son MSS ou Mental Status Schedule, premier instrument de l’entretien standardisé à être publié, validé et promu. Derrière ce développement massif d’échelles de mesure se cache évidemment le souci d’évaluer l’effet des traitements psychotropes apparus sur le marché de l’industrie pharmaceutique.

Soufiane Carde revient ensuite sur la notion de continuum entre normal et pathologique d’où découle la difficulté de déterminer un cut-off score qui semble toujours un peu arbitraire : à quel moment s’arrête la norme et où commence la pathologie ? La réponse tient en un mot : la souffrance. Le critère essentiel va être la souffrance que le symptôme engendre pour le patient et pour ses proches ainsi que son retentissement fonctionnel, d’où l’importance pour le clinicien de s’attacher aux conséquences sociales et environnementales du symptôme. Dans le dernier chapitre de son livre consacré à « l’ontologie grise du DSM », Steeves Demazeux aborde cette question du normal et du pathologique qu’il résume comme un paradigme de la continuité. Le philosophe rappelle combien le débat devient tendu dans les années 60, alors les psychiatres néokraepeliniens affrontent les tenants de l’antipsychiatrie.

Le véritable progrès d’une classification ne se mesure pas à la qualité des observations faites, mais à la fécondité des connaissances théoriques qu’elle favorise ». Steeves Demazeux

Le DSM-5 a été élaboré au même moment que la CIM-11, seule classification internationale à pouvoir rivaliser avec le DSM. Cette version révisée de la Classification Internationale des Maladies ne paraîtra qu’en juin 2018. Elle sera présentée à l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 2019 avant d’être adoptée par les Etats Membres. Unique alternative au DSM, bien que leurs différences soient de plus en plus ténues, la CIM-11 n’entrera en vigueur que le 1ier janvier 2022. Soufiane Carde nous explique que les groupes de travail qui planchaient sur la conception du DSM-5 et de la CIM-11 réunissaient des experts communs. La même orientation était donc attendue pour les deux systèmes de classification. Initialement décrit comme une version plus dimensionnelle que le DSM-IV, le DSM-5 marquera, au final, la suppression du système multiaxial développé dans les éditions précédentes.

Les ancêtres des Big Data

Le livre de Steeves Demazeux s’ouvre sur une description pittoresque de Paul Meehl que l’auteur se représente en 1973, assistant à une présentation de cas comme il s’en tenait traditionnellement dans l’enseignement de la psychiatrie. Assis au fond de la salle, le jeune psychologue prend des notes, tout en désespérant du manque de rigueur scientifique des praticiens naviguant à vue dans leur démarche diagnostique.

Paul Everett Meehl (janvier 1920 – février 2003) n’est pas un personnage fictif créé par Demazeux mais bien une figure illustre de l’histoire de la psychiatrie américaine. Dès son sulfureux Clinical versus Statistical Prediction (1954), Paul Meehl pose la question de savoir laquelle des combinaisons de données psychologiques clinique ou statistique permet d’être le plus prédictif du comportement. Respectueux de l’approche psychodynamique dont il est lui-même imprégné, Paul Meehl parvient très vite à la conclusion que l’approche statistique est supérieure en efficacité à l’approche clinique qu’il ne renie pas pour autant. Diplômé d’une université marquée par le behaviorisme, Meehl rappelle que les comportementalistes ne sont pas forcément les plus fervents partisans de l’approche statistique, Skinner en particulier. Fasciné par l’oeuvre de Freud et aguerri à la pratique des techniques projectives, Meehl tracera lui-même sa propre voie, porté par la préoccupation de plaider en faveur d’une méthodologie pertinente qui respecte au mieux les intérêts des patients. Convaincu de l’importance de ce débat, Paul Meehl constate avec perplexité que cette question n’enflamme pas les passions de la profession. Mu par une motivation toute déontologique, il dissèque méticuleusement la logique des inférences cliniques en se basant sur un point de vue théorique et probabiliste. Animé par une démarche résolument scientifique, le psychologue américain n’aura de cesse de poursuivre ses recherches dans ce domaine. Persuadé de la suprémacie du traitement statistique sur l’approche clinique en matière de prédiction des conduites, Paul Meehl développera un argumentaire en faveur de ce qu’il appelle les probability statements qui fait toujours autorité aujourd’hui. Pour aller plus loin sur ce sujet, se référer à la très instructive synthèse du psychologue Mathias Rio dont vous trouverez le lien ici.

A l’époque où Demazeux le place au dernier rang d’une salle surchauffée remplie d’internes et de psychiatres, Meehl jette sur le papier les bases d’un pamphlet qu’il publiera en 1973 et dans lequel il dénonce le « biais antinosologique » des étudiants en psychologie clinique, formatés dès les bancs de l’université au « nihilisme diagnostique » et dépourvus de tout sens critique. A cette période, un vent de révolte commence à souffler sur l’institution psychiatrique. Steeves Demazeux dissèque, sans parti-pris mais non sans humour, ce contexte historique et épistémologique brûlant qui entoure la naissance de la première version du DSM.

Les racines du DSM

En 1867 se tient à Paris le Congrès international des aliénistes. Les Etats-Unis d’Amérique mandatent leurs représentants qui reviennent du Vieux Continent avec l’idée de promouvoir une classification officielle qui distinguerait sept formes de maladie mentale dans l’objectif de collecter des données statistiques : folie simple, épileptique ou paralytique, démence sénile ou organique, crétinisme et idiotie.

En 1880, est opéré le dixième recensement fédéral de l’histoire des Etats-Unis. Frederick Howard Wines est chargé par le Directeur du Bureau de recensement américain, Francis Walker, d’établir un rapport sur la population dépendante, qu’il s’agisse de la résultante d’une infirmité ou de conduites psychosociales. Sept catégories de perturbations vont être retenues : la manie, la mélancolie, la monomanie, la paralysie générale ou parésie, la démence, l’épilepsie et la dipsomanie.

En 1886, un groupe de psychiatres américains propose d’adapter la classification établie par la British Medico-Psychological Association. Le choix des catégories retenues est identique, à l’exception de la dipsomanie qui se voit remplacée par la folie toxique. Une nouvelle catégorie apparaît : celle de la déficience congénitale. Mais en dépit de l’apparente simplicité de ce système, aucun réel consensus n’est trouvé.

Il faudra attendre la fin de la Seconde Guerre Mondiale pour qu’une véritable classification américaine voit le jour ». Steeves Demazeux

Du Congrès International des Aliénistes au Manuel statistique à l’usage des institutions pour aliénés qui paraît en 1918, on constate que la psychiatrie s’est efforcée de promouvoir une classification officielle qui distinguerait les grandes entités morbides. Cette évolution est marquée en Amérique de Nord par la figure d’Adolf Meyer, un professeur de psychiatrie renommé et très influent sur le courant de pensée au sein de la discipline. Meyer se montrera un farouche opposant aux systèmes classificatoires et contribuera largement à déconsidérer l’activité diagnostique en Amérique du Nord. Lorsque le comité de travail qui aboutira à la publication du Manuel statistique à l’usage des institutions pour aliénés se crée, le projet est encadré par Albert M. Barrett, un proche de Meyer qui a côtoyé Kraepelin. Meyer abandonnera le projet assez tôt, le jugeant trop réducteur. Il s’oppose à cette classification des maladies mentales qui conduirait à étiqueter plutôt qu’à décrire.

© MONTAGE SCIENCE & VIE, PHOTO NATURAL HISTORY MUSEUM OF LONDON/BIOS PHOTO

On doit abandonner l’idée de vouloir classer les gens comme on classe les plantes »

cite Demazeux, se référant lui-même à Roger K. Blashfield. La tradition nosologique trouve ses racines dans ce modèle naturaliste qui va s’appliquer successivement à la botanique puis à l’anatomopathologie. Mais peut-on catégoriser les troubles mentaux comme on le ferait des plantes, des espèces animales ou du vivant dans son ensemble ? A « réifier la pathologie », on risque de perdre de vue que le symptôme résulte souvent de la tentative échouée du psychisme pour s’adapter. Poussé sur le devant de la scène, le diagnostic risquerait-il d’aveugler la pensée psychiatrique au point d’en constituer un obstacle épistémologique mais aussi thérapeutique ? Fortement critiqué, jugé inconsistant, incohérent et au final inutile, le Manuel statistique à l’usage des institutions pour aliéné connaîtra dix rééditions entre 1918 et 1942. Dans la même temps, la psychanalyse entame son incroyable expansion. Sur ce sujet, Demazeux se réfère à Gerald Grob, Origins of DSM-I : a study in Appareance and Reality. American Journal of Psychiatry. 1991 Apr;148(4):421-31.

La Seconde Guerre Mondiale marque un tournant décisif pour la psychiatrie américaine. Avec le recrutement en masse des soldats, l’urgence de dépister rapidement les maladies mentales s’impose. Or, les troubles présentés par ces jeunes recrues sont forts différents de ceux de la population asilaire habituelle. Dans ce contexte de crise à travers lequel émergent des besoins nouveaux, une classification va s’imposer par son approche novatrice : la Nomenclature of Psychiatric Disorders and Reactions, aussi connue sous l’appellation « Medical 203 ». Publiée en 1946, cette nomenclature qualifiée d’innovante par l’auteur intègre les manifestations phobiques, somatiques et anxieuses qui sont comprises comme des réactions au stress intense subi par les soldats. Ce modèle inédit de classification met l’accent sur la notion de réaction et sur les capacités adaptatives. Demazeux souligne que la vieille théorie vitaliste trouve là un écho favorable. Autre innovation conceptuelle de taille, la « Medical 203 » fait une place aux névroses, jusque là absentes des classifications. Le rôle de l’environnement dans la genèse des troubles mentaux est désormais envisagé. A la fin de la guerre, la « Medical 203 » remporte un vrai succès dans le monde de la psychiatrie. Un débat s’installe entre les praticiens les plus conservateurs et les partisans de cette approche plus moderne.

Révolution ou fuite en avant ? Une saga en vert bleu rouge gris

A partir de 1948, un groupe de travail commence à se réunir pour bâtir les fondations de ce qui deviendra le DSM-I. La CIM-6 de l’OMS est publiée, comportant pour la première fois une section spécifique dédiée aux troubles mentaux.

La première version du DSM voit le jour en 1952. Sa parution relève d’un double effort : fournir un outil de classification statistique et proposer une nomenclature de référence. Le DSM-I se veut didactique et dédié aux psychiatres. Sur le plan technologique, la révolution numérique est en marche. Bientôt, l’apparition des premiers ordinateurs banalisera l’usage des tabulateurs. Le recours à un système décimal à quatre chiffres pour coder les diagnostics va contribuer au succès du DSM tout en permettant de multiplier les diagnostics, ce qui aura pour corollaire d’augmenter artificiellement une comorbodité déjà élevée des maladies mentales. Des tentatives d’automatisation du diagnostic seront même tentées de part et d’autre de l’Atlantique : le programme DIAGNO, aux Etats-Unis, est créé sous la houlette de Robert Spitzer qui élabore avec l’aide de Jean Endicott un programme informatique sur un IBM 7094, tandis que CATEGO, développé en Grande-Bretagne par John Wing, John Cooper et Norman Sartorius, sera davantage utilisé pour la recherche sur la schizophrénie.

Le DSM-II, en 1968, marque un changement dans l’affiliation aux institutions. Avec la nomination d’Ernest Gruenberg à la tête du Comité de la Nomenclature et des Statistiques, le DSM passe du monde de l’armée à celui de la recherche. Ce deuxième opus laisse l’image d’une version consensuelle dont la finalité est grandement diplomatique. Il s’agit de se conformer aux attentes cliniques des psychiatres américains sans bouleverser leurs pratiques cliniques. Pour autant, les psychanalystes reprochent déjà au système sa rigidité.

Le DSM-III paraîtra en 1980, sa version révisée en 1986. Pour l’auteur, dont la thèse en 2011 avait pour titre Le lit de Procuste du DSM-III, il s’agit d’un tournant radical dans la catégorisation des troubles mentaux. Cette version innovante du DSM impose un nouveau style de pensée et lance le pari de l’a-théorisme.

Qu’on le déplore ou qu’on s’en félicite, le DSM-III aura précisément l’effet suivant : celui de dépouiller l’entretien clinique de ses derniers prestiges au moment même où, paradoxalement, il en reconnaît toute l’importance. » Steeves Demazeux

Le DSM-IV marque le retour au conformisme. Il sort en 1994, révisé par le DSM-IV-R en 2000. Avec le DSM-5, l’usage des chiffres romains est abandonné pour se rapprocher de la CIM et rendre plus lisible les modifications intermédiaires.

De la nosologie psychiatrique aux enjeux éthiques, sociologiques et financiers

L’histoire du DSM se tisse à travers celle des sujets polémiques qui vont diviser la population américaine : redéfinition de la schizophrénie, dépathologisation de l’homosexualité, reconnaissance du stress post-traumatique en tant que pathologie, credo des anciens combattants de retour du Vietnam. Sur la question du statut de l’homosexualité dans la psychiatrie américaine, voir la note de lecture de Steeves Demazeux sur le livre American Psychiatry et Homosexuality. An oral History.

Les enjeux financiers sont colossaux. Aux Etats-Unis, la reconnaissance de la perturbation psychique en tant que pathologie inscrite au DSM conditionne la prise en charge des soins par les assurances. C’est aussi un des seuls pays au monde à avoir légalisé en 1997 la publicité des produits pharmaceutiques auprès des consommateurs, renforçant la pression qui pèse sur les prescripteurs. Selon la revue suisse Le temps, le marché des neuroleptiques pèse 16 milliards de dollars par an aux Etats-Unis, celui des antidépresseurs 11 milliards. Quant au débat sur les conflits d’intérêt des experts participants aux différents groupes de travail, il est loin de s’être éteint avec le DSM-5. Bien que les participants aient été soumis à une déclaration d’intérêt leur imposant de préciser la part de leurs revenus financiers provenant de l’industrie pharmaceutique, une étude a révélé en 2012 que 70% des experts impliqués dans le DSM-5 avaient entretenu au cours de leur carrière récente des liens financiers avec la « Big Pharma » (article de Yann Verdo paru dans les Echos le 13 mai 2013).

Alors, tournons nous une dernière fois vers le philosophe Steeves Demazeux qui n’affiche quant à lui ni ambition polémique ni prétention à la neutralité. Il déclare en conclusion de son essai :

A travers l’histoire dont j’ai tracé les contours, je n’ai pas caché ma sympathie pour l’audace scientifique que représentait le projet du DSM-III, ni manqué de souligner les impasses sans doute insurmontables dans lesquelles il s’est rapidement enfermé. »

Et on ne peut que souligner les points forts de son travail : documentation minutieuse, finesse de l’analyse, clarté conceptuelle, qualité de la réflexion, dynamisme du style narratif… autant d’éléments qui rendent la progression aisée et aident le lecteur à replacer l’évolution du DSM dans le tissu historique, culturel et politique de l’époque. Une fois la dernière page tournée, la tentation est forte pour le lecteur de vouloir en produire un résumé, moins par désir de synthèse que par une volonté de partage. Le livre de Steeves Demazeux donne l’envie de transmettre et de faire connaître ce qu’on a compris, appris, retenu de cette histoire de la psychiatrie qui se dessine en filigrane derrière cette DSM story.

Car c’est bien là le tour de force de l’ouvrage de Steeves Demazeux : partir d’un sujet a priori austère pour produire au final un livre captivant, véritable page turner qu’on ne lâchera que pour tenter d’en apprendre davantage. L’épistémologie peut en soi paraître aride au néophyte. Le terme, dont la définition est légèrement différente en langue anglo-saxonne puisqu’il désigne l’étude de la connaissance en général, consacre une discipline dont l’objet est l’étude critique des sciences et de la connaissance scientifique. Le propos est sérieux et le fond, plus que documenté. Heureusement, il ne manque pas d’humour, Steeves Demazeux. De « l’insubmersible syndrome cérébral » qui refait inexorablement surface au fil (de l’eau) des classifications psychiatriques, à Emile et Sigmund se prêtant au jeu de la répartition diagnostique pour illustrer le coefficient kappa, on sourit beaucoup et on pense à Stéphane Rusinek qui, le temps d’un cours sur les méthodes évaluatives en TCC, faisait s’affronter Aaron Beck, Pavlov et Sigmund Freud au jeu Questions pour un Champion, pour le plus grand plaisir des étudiants de l’AFTCC.

Tout au long de cette saga dont le DSM et ses remaniements constituent l’intrigue, Steeves Demazeux dresse une galerie de portraits digne d’une salle du Jeu de Paume de la psychiatrie américaine : Paul Everett Meehl, le psychologue contestataire mentionné plus haut, Adolf Meyer, le psychiatre influenceur avant l’heure, Thomas Szasz et son sens percutant de la formule, David Rosenhan, l’universitaire lanceur d’alerte qui va mystifier le personnel hospitalier des services de psychiatrie américains, John Fryer aka le Docteur H. Anonymous qui tente de rétablir le dialogue entre psychiatres et homosexuels, Robert Spitzer l’audacieux artisan oursophile du DSM-III, Allen Frances, l’architecte pondéré de la quatrième version du DSM qui vilipendera la suivante …

J’ai regretté au début de ma lecture que la bibliographie ne figure pas dans la version papier du livre mais les références sont accessibles sur Internet via le site des Editions Ithaque : présenté sous forme de fichier téléchargeable, le bien nommé « appareil scientifique » se révèle pratique à l’usage, avec des index et des liens actifs vers les articles en libre accès, ce qui, au final, facilite la lecture et prolonge la réflexion.

Dans la note de lecture enthousiaste qu’il publie en mars 2014 dans La Lettre du Psychiatre, le Docteur Jean-Michel Havet invite les jeunes praticiens à développer leur esprit critique pour mieux se saisir de la question diagnostique, fondamentale en psychiatrie, et à se forger par eux-mêmes une opinion éclairée. Pour reprendre sa conclusion, Qu’est-ce que le DSM ? apparaît comme

un livre clair, intelligent, très bien documenté et agréable à lire car exempt de toute considération polémique ».

C’est toujours vrai en 2020. A la différence peut-être que, bien que réimprimé en 2019, trouver le livre en librairie relève des Douze Travaux d’Hercule (ça tombe bien, Qu’est-ce que le DSM ? s’ouvre sur une préface qui s’intitule Les écuries d’Augias…). Alors, pour ne pas finir comme Pénélope faisant et défaisant son ouvrage en attendant Ulysse, on recommande chaleureusement aux Editions Ithaque de rééditer cette perle rare de la littérature épistémologique.