Les passagers de la banquette arrière

Pour reprendre la métaphore chère à Elisabeth Gille, si le crabe est assis sur la banquette arrière, il n’y est pas seul.

A ses côtés veillent des hommes et des femmes en blouse blanche qui, chaque jour, prennent soin des malades atteints de cancer.

Avec leur force, leur fragilité et surtout leur humanité.

Dans cet accompagnement aux limites de la vie, les professionnels laissent des plumes mais ils y gagnent aussi.

En spiritualité, en moments partagés, lors de brèves rencontres ou durant de longs parcours de soins accomplis auprès du patient,

En apprentissage de ce que l’existence a de magique mais aussi d’éphémère.

man wearing blue scrub suit and mask sitting on bench

Le travail de deuil

La métaphore du soignant assis sur la banquette arrière évoque le devenir du professionnel qui accompagne le malade atteint de cancer. Qu’en est-il des liens qui l’unissent au patient ? Quel souvenir le soignant garde-t-il de la personne soignée ? Comment trouve-t-il à réinvestir d’autres patients lorsque le patient décède ? Toutes ces questions nous renvoient à la notion de travail de deuil.

Le deuil est une épreuve de réalité qui confronte l’individu à la perte. Quelle forme prend ce travail de deuil lorsqu’il s’agit du décès d’un patient ?

Est-il pertinent de désigner ainsi les réaménagements psychiques du professionnel qui fait et refait l’expérience de la perte à travers ces décès successifs ?

Selon l’hypothèse défendue par GOLDENBERG, les soignants n’affronteraient pas la mort mais les morts d’un flot continu de patients [1]. Face à cette survenue de décès en masse, quelles seront les ressources dans lesquelles le soignant pourra puiser pour ne pas s’épuiser ?

Quel étayage le soignant va-t-il trouver dans ce travail d’élaboration psychique ? La gestion du deuil relève-t-elle d’une démarche individuelle ou collective ? Quel enrichissement personnel les professionnels peuvent-ils trouver dans ces deuils répétés et quelle représentation en ont-ils ? Et enfin, qu’advient-il du soignant lorsque ce travail de deuil achoppe ? Ne voit-on pas se profiler alors le risque de burn-out ?

Confrontation à la mort et burn-out

Selon Michel SOULE, les soignants qui côtoient la mort sont « des soignants à risque ». Cette expression résume bien l’idée que l’exposition permanente du professionnel de santé à la souffrance et à la mort le prédispose au risque de burn-out.

Pierre CANOUI parle du travail de deuil comme d’une pathologie de la relation d’aide. Cette problématique pose la question de la juste distance dans la relation au patient : « quelle distance établir pour apporter l’aide tout en étant respectueux de la personne et ne pas se consumer soi-même ? [2] »

Une étude menée en 2008 par Séverine LISSANDRE dans le cadre de sa thèse sur une population soignante hospitalière de la région Centre exerçant en cancérologie montre des signes de burn-out élevé chez 39% des professionnels interrogés [3].

Sur 236 professionnels interrogés, il apparait que la catégorie professionnelle la plus touchée par le burn-out sont les médecins à 38%. Les aides-soignants et les agents des services hospitaliers arrivent en seconde position avec 35%. Puis on retrouve les infirmiers à 25% et enfin les cadres à 20%.

L’intensité de la souffrance du soignant est mesurée à l’aide du MBI (Maslach Burn Out Inventory) qui comporte 22 items d’auto-évaluation et reprend les trois dimensions identifiées dans le syndrome de burn-out : l’épuisement émotionnel, la déshumanisation et l’accomplissement personnel.

L’épuisement émotionnel est plus fréquent chez les médecins. Il peut être accentué par leur rôle inaugural dans l’annonce de la maladie qui les expose à un risque de projection accru de la part des patients mais aussi des équipes.

« C’est le médecin qui nomme la maladie. Le malentendu initial, c’est que cette nomination renvoie à l’aspect étymologique de la condamnation : le ressentiment sera là quoiqu’il arrive. Il faut donc aussi que le médecin s’habitue à penser qu’il est l’objet fétiche du ressentiment de son patient. Il est son bouc émissaire, cela fait partie de sa mission de réalité. » [4]

La souffrance des infirmières se rattache davantage au manque d’accomplissement personnel. Les cadres affirment ressentir plus fortement la déshumanisation de la relation d’aide. Les professionnels les plus âgés et les soignants les plus anciens dans le service sont identifiés comme davantage exposés au burn-out, à l’instar de ceux qui se voient quotidiennement confrontés à l’urgence.

Pierre CANOUI postule que les causes de l’épuisement professionnel sont davantage liées à des facteurs individuels (deuil, divorce) ou institutionnels (charge de travail, désorganisation, manque de formation) qu’à l’activité oncologique elle-même.

Les traces de cet épuisement émotionnel sont-elles perceptibles dans le discours des professionnels ? Existe-t-il un lien entre les différentes composantes du syndrome de burn-out et les mécanismes de défense des soignants tels qu’ils apparaissent au quotidien  ?

Les mécanismes de défense des professionnels

Confrontés à la mort des patients, les soignants vont faire l’expérience d’une perte répétée qui ne cesse de s’incarner à travers les malades successifs qui décèdent dans le service.

De par son pronostic péjoratif et les représentations morbides qui lui sont associées dans l’inconscient collectif et individuel, le cancer cristallise l’angoisse.

Face à cette angoisse suscitée par la pathologie cancéreuse et au risque de mort potentielle qu’elle implique, les soignants vont mettre en place des mécanismes de défense. De nature inconsciente et de forme variée, ces mécanismes visent à protéger le soignant de sa propre angoisse et à le préserver de la souffrance de l’autre. Ces mécanismes psychiques s’instaurent à l’insu du soignant. Ils revêtent une fonction adaptative et préservent le professionnel « d’une réalité vécue comme intolérable parce que trop douloureuse »[5].

La banalisation

Le soignant se réfugie dans des soins formels et protocolisés dont la routine lui permet de se distancier de l’humanité du patient. En supprimant la confrontation avec l’individualité du malade, le soignant cherche inconsciemment à se prémunir d’un attachement émotionnel à ce dernier dont il faudra bientôt se détacher. Aucune expression de sa souffrance psychique n’est alors possible pour le patient.

L’évitement

Le soignant fuit la confrontation au malade. Il ne rentre plus dans la chambre ou limite ses échanges au soin technique ou à la transmission de données dénuées d’émotion. Le malade devient l’objet des soins qui lui sont prodigués et perd sa qualité de sujet. L’expression et le partage de son ressenti ne sont plus possible. Le soignant n’est pas pour autant protégé de son angoisse qui risque de ressurgir avec d’autant plus de force lors de la rencontre avec le patient suivant ou à travers une situation de sa vie personnelle.

L’identification projective

Le soignant se substitue au malade, s’attribuant sa souffrance et projetant sur lui la sienne, souvent issue des expériences de séparation et de perte vécues dans le passé. Il n’existe plus de distance délimitant clairement l’identité de chacun. Dans ce rapprochement symbiotique, le soignant peut être tenté de croire que lui seul sait ce qui convient au patient. Le doute salvateur du soignant disparait au profit de la toute-puissance, privant le patient de son autonomie.

Ces différents mécanismes ont une valeur défensive pour le professionnel confronté continuellement à la mort.

La plupart du temps, ces défenses restent inconscientes pour celui qui les exprime. Leur présence témoigne du besoin urgent pour le professionnel de se protéger des souffrances nées de la confrontation à un être en souffrance.

Il s’agit donc d’identifier ces mécanismes, de les reconnaître pour leur donner du sens et permettre une meilleure relation soignante qui préserve à la fois le professionnel et le patient.

Une épreuve de vie

Les soignants ne sortent pas indemnes de l’aventure humaine que représente l’accompagnement de patients atteints de cancer. Qu’ils y gagnent ou qu’ils y perdent, les professionnels sont imprégnés de ces confrontations répétées à la maladie grave et à la mort qui les atteignent dans leur identité propre.

L’hôpital laisse des marques invisibles et insidieuses qui pénètrent l’âme de tout un chacun. Anne VEGA, Une ethnologue à l’hôpital, 2000

La recherche réalisée par un psychologue de Lausanne sur le thème de la gestion du deuil des soignants confrontés à la mort a fait l’objet d’un article publié en 2007 [6]. Paul JENNY pointe l’influence des deuils privés sur la gestion de la perte au plan professionnel. Il montre qu’un vécu abouti et éprouvé comme satisfaisant de l’accompagnement d’un proche facilite la mise en confiance des professionnels et l’acceptation de la perte. A l’inverse, un deuil vécu comme une tragédie limite la possibilité du soignant de couper les liens avec le disparu et l’empêche de travailler librement au contact de la mort.

Paul JENNY met en évidence l’enrichissement trouvé par les soignants dans cet accompagnement. Les interactions réciproques entre la sensibilité du patient et celle des professionnels semblent créer chez le soignant une philosophie de vie synonyme de sagesse. Les professionnels expriment tous leur besoin de mettre du sens sur leur travail. La foi en une religion ou une croyance personnelle est perçue comme une aide dans le questionnement métaphysique qui s’impose alors à eux.

La population interrogée différait de la nôtre puisqu’il s’agissait de soignants exerçant en soins palliatifs et non dans un service de médecine générale. Le recrutement des professionnels s’est fait par l’intermédiaire de l’infirmière cheffe du service, en fonction de la motivation de chacun. L’ensemble des participants était des femmes.

La méthodologie de cette recherche a retenu notre attention par son originalité. Le psychologue a opté pour des citations issues de la littérature française, présentées au professionnel comme support à la projection d’un ressenti personnel sur le thème de la mort. Le psychologue pensait ainsi limiter les processus défensifs susceptibles d’émerger lors d’une interrogation plus directe sur le vécu personnel. Cinq entretiens ont été réalisés mais l’auteur a choisi d’en écarter deux, l’un n’étant pas centré sur le sujet à explorer, l’autre étant apparu comme redondant en regard des premiers entretiens effectués. Les entretiens se sont tous déroulés au domicile des soignants.

Le soutien de l’équipe est identifié comme une ressource considérable, la cohésion entre les professionnels permettant d’échanger, de se faire aider voire de passer le relais. L’auteur voit dans cet appui collectif une prise de distance possible par rapport au risque d’identification projective, toujours présent dans la relation soignant-soigné.

La recherche se clôt sur l’impact potentiellement destructeur de la confrontation à la souffrance, perçue comme une réalité plus dérangeante pour les soignants que la mort elle-même.

Dans notre population de recherche qui est celle de soignants exerçant dans un service de médecine interne et non une unité de soins palliatifs, les conclusions seront-elles identiques à celles de l’étude menée par Paul JENNY  ?

Les deuils vécus dans la sphère privée impactent-ils la réaction à la perte au plan professionnel ? Le soutien de l’équipe apparait-il comme une ressource potentielle pour le soignant ? Le décès des patients est-il toujours synonyme de souffrance et connoté négativement pour les soignants ? L’insupportable dans le décès des patients atteints de cancer est-il la mort elle-même ?

Extrait de mon mémoire « Les passagers de la banquette arrière » rédigé en 2011 pour la validation du Diplôme Universitaire de Psycho-Oncologie, Université Paris 5 – Hôpital Européen Georges Pompidou.

[1] E. GOLDENBERG, Près du mourant des soignants en souffrance, 1987
[2] P. CANOUI, « le syndrome d’épuisement professionnel des soignants ou burn-out », 1998
[3] S. LISSANDRE et al. « Facteurs associés au burn-out chez les soignants », 2005
[4] P. BEN SOUSSAN, Les proches de patients atteints de cancer, table ronde organisée par l’INCa en septembre 2006, p. 73
[5] M. RUSZNIEWSKI, Face à la maladie grave, p.15
[6] P. JENNY, La gestion du deuil des soignants confrontés quotidiennement à la mort : recherche dans une unité de soins palliatifs, 2007