DSM Story

Qu’est-ce que le DSM ? Genèse et transformations de la bible américaine de la psychiatrie

Le livre de Steeves Demazeux paraît en mai 2013 aux Editions Ithaque. A la même période, est présenté à San Francisco le DSM-5, dernière mouture de la classification des maladies mentales publiée par l’APA, l’Association de Psychiatrie Américaine. Sa traduction ne sera publiée en France qu’en mai 2015. Qu’est-ce que le DSM ? retrace en 250 pages l’histoire mouvementée de ce système de classification à la réputation sulfureuse. L’auteur, philosophe des sciences, explore minutieusement la genèse et les mutations de ce que le New York Times, CNN et la BBC ont déjà surnommé avec ironie la bible de la psychiatrie américaine. L’ouvrage constitue en réalité une réécriture synthétique de la thèse de doctorat de Steeves Demazeux qui va également y consacrer plusieurs articles.

D’un monde à l’autre

A l’époque, je passe complètement à côté de cette publication. Le sujet pourtant, m’interpelle et m’interroge. Dans mon cursus de formation, j’ai côtoyé les pôles extrêmes : d’un côté, les opposants au DSM, incarnés, à mes yeux, par le Professeur Emile Jalley qui enseignait l’épistémologie à l’UFR de Psychologie de l’Université Paris-XIII quand j’étais en Licence, puis ses défenseurs, en la personne du psychiatre Soufiane Carde, rencontré à l’AFTCC où il vient donner cours aux étudiants qui débutent leur formation aux Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC). Vingt ans séparent ces deux rencontres, à l’image du fossé conceptuel qui perdure entre ses protagonistes.

Selon Emile Jalley, le DSM n’est que l’une des manifestations de « l’impérialisme propre à l’empirisme nord-américain ». Traducteur pour deux des textes et commentateur des Six Manifestes contre le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux qui paraît en 2011, Emile Jalley dénonçait déjà en au début des années 90 cette « hégémonie nord-américaine au dogmatisme intrusif » contre laquelle s’érige, vingt ans plus tard, un front latin composé de psychanalystes et de psychiatres. Le Manifeste de Ravenne porte sa cause dans son titre : Pour en finir avec le carcan du DSM. Le Professeur émérite de psychologie et d’épistémologie s’insurge dans ses pages contre le DSM, « ce chiendent qui repoussera toujours ».

Soufiane Carde, de son côté, promeut l’approche expérimentale des TCC qui reposent sur une démarche scientifique, évolutive et reproductible. Il dénonce l’inefficacité de la démarche psychanalytique centrée sur le cerveau analytique qui, bien qu’elle réponde à un besoin de compréhension fondamental chez l’humain, ne soulage en rien le patient, en tout cas pas de manière durable. L’objectif de son cours n’est pas de relancer le débat sur la vieille querelle entre behavioristes et psychanalystes mais bien de présenter aux psychiatres, médecins et psychologues présents dans la salle la version actuelle du DSM et d’en expliquer les évolutions en regard des versions précédentes.

L’enseignement débute par une brève revue des outils diagnostiques standardisés existants. Ce rappel n’est pas sans lien avec le DSM puisqu’une efflorescence de grilles et de questionnaires vont apparaître durant la période qui sépare la parution du DSM-I de celle du DSM-II : l’HDRS de Hamilton en 1960, la BDI de Beck l’année suivante puis la BPRS de John Overall en 1962. Robert Spitzer lui-même, le futur architecte du DSM-III, va proposer son MSS ou Mental Status Schedule, premier instrument de l’entretien standardisé à être publié, validé et promu. Derrière ce développement massif d’échelles de mesure se cache évidemment le souci d’évaluer l’effet des traitements psychotropes apparus sur le marché de l’industrie pharmaceutique.

Soufiane Carde revient ensuite sur la notion de continuum entre normal et pathologique d’où découle la difficulté de déterminer un cut-off score qui semble toujours un peu arbitraire : à quel moment s’arrête la norme et où commence la pathologie ? La réponse tient en un mot : la souffrance. Le critère essentiel va être la souffrance que le symptôme engendre pour le patient et pour ses proches ainsi que son retentissement fonctionnel, d’où l’importance pour le clinicien de s’attacher aux conséquences sociales et environnementales du symptôme. Dans le dernier chapitre de son livre consacré à « l’ontologie grise du DSM », Steeves Demazeux aborde cette question du normal et du pathologique qu’il résume comme un paradigme de la continuité. Le philosophe rappelle combien le débat devient tendu dans les années 60, alors les psychiatres néokraepeliniens affrontent les tenants de l’antipsychiatrie.

Le véritable progrès d’une classification ne se mesure pas à la qualité des observations faites, mais à la fécondité des connaissances théoriques qu’elle favorise ». Steeves Demazeux

Le DSM-5 a été élaboré au même moment que la CIM-11, seule classification internationale à pouvoir rivaliser avec le DSM. Cette version révisée de la Classification Internationale des Maladies ne paraîtra qu’en juin 2018. Elle sera présentée à l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 2019 avant d’être adoptée par les Etats Membres. Unique alternative au DSM, bien que leurs différences soient de plus en plus ténues, la CIM-11 n’entrera en vigueur que le 1ier janvier 2022. Soufiane Carde nous explique que les groupes de travail qui planchaient sur la conception du DSM-5 et de la CIM-11 réunissaient des experts communs. La même orientation était donc attendue pour les deux systèmes de classification. Initialement décrit comme une version plus dimensionnelle que le DSM-IV, le DSM-5 marquera, au final, la suppression du système multiaxial développé dans les éditions précédentes.

Les ancêtres des Big Data

Le livre de Steeves Demazeux s’ouvre sur une description pittoresque de Paul Meehl que l’auteur se représente en 1973, assistant à une présentation de cas comme il s’en tenait traditionnellement dans l’enseignement de la psychiatrie. Assis au fond de la salle, le jeune psychologue prend des notes, tout en désespérant du manque de rigueur scientifique des praticiens naviguant à vue dans leur démarche diagnostique.

Paul Everett Meehl (janvier 1920 – février 2003) n’est pas un personnage fictif créé par Demazeux mais bien une figure illustre de l’histoire de la psychiatrie américaine. Dès son sulfureux Clinical versus Statistical Prediction (1954), Paul Meehl pose la question de savoir laquelle des combinaisons de données psychologiques clinique ou statistique permet d’être le plus prédictif du comportement. Respectueux de l’approche psychodynamique dont il est lui-même imprégné, Paul Meehl parvient très vite à la conclusion que l’approche statistique est supérieure en efficacité à l’approche clinique qu’il ne renie pas pour autant. Diplômé d’une université marquée par le behaviorisme, Meehl rappelle que les comportementalistes ne sont pas forcément les plus fervents partisans de l’approche statistique, Skinner en particulier. Fasciné par l’oeuvre de Freud et aguerri à la pratique des techniques projectives, Meehl tracera lui-même sa propre voie, porté par la préoccupation de plaider en faveur d’une méthodologie pertinente qui respecte au mieux les intérêts des patients. Convaincu de l’importance de ce débat, Paul Meehl constate avec perplexité que cette question n’enflamme pas les passions de la profession. Mu par une motivation toute déontologique, il dissèque méticuleusement la logique des inférences cliniques en se basant sur un point de vue théorique et probabiliste. Animé par une démarche résolument scientifique, le psychologue américain n’aura de cesse de poursuivre ses recherches dans ce domaine. Persuadé de la suprémacie du traitement statistique sur l’approche clinique en matière de prédiction des conduites, Paul Meehl développera un argumentaire en faveur de ce qu’il appelle les probability statements qui fait toujours autorité aujourd’hui. Pour aller plus loin sur ce sujet, se référer à la très instructive synthèse du psychologue Mathias Rio dont vous trouverez le lien ici.

A l’époque où Demazeux le place au dernier rang d’une salle surchauffée remplie d’internes et de psychiatres, Meehl jette sur le papier les bases d’un pamphlet qu’il publiera en 1973 et dans lequel il dénonce le « biais antinosologique » des étudiants en psychologie clinique, formatés dès les bancs de l’université au « nihilisme diagnostique » et dépourvus de tout sens critique. A cette période, un vent de révolte commence à souffler sur l’institution psychiatrique. Steeves Demazeux dissèque, sans parti-pris mais non sans humour, ce contexte historique et épistémologique brûlant qui entoure la naissance de la première version du DSM.

Les racines du DSM

En 1867 se tient à Paris le Congrès international des aliénistes. Les Etats-Unis d’Amérique mandatent leurs représentants qui reviennent du Vieux Continent avec l’idée de promouvoir une classification officielle qui distinguerait sept formes de maladie mentale dans l’objectif de collecter des données statistiques : folie simple, épileptique ou paralytique, démence sénile ou organique, crétinisme et idiotie.

En 1880, est opéré le dixième recensement fédéral de l’histoire des Etats-Unis. Frederick Howard Wines est chargé par le Directeur du Bureau de recensement américain, Francis Walker, d’établir un rapport sur la population dépendante, qu’il s’agisse de la résultante d’une infirmité ou de conduites psychosociales. Sept catégories de perturbations vont être retenues : la manie, la mélancolie, la monomanie, la paralysie générale ou parésie, la démence, l’épilepsie et la dipsomanie.

En 1886, un groupe de psychiatres américains propose d’adapter la classification établie par la British Medico-Psychological Association. Le choix des catégories retenues est identique, à l’exception de la dipsomanie qui se voit remplacée par la folie toxique. Une nouvelle catégorie apparaît : celle de la déficience congénitale. Mais en dépit de l’apparente simplicité de ce système, aucun réel consensus n’est trouvé.

Il faudra attendre la fin de la Seconde Guerre Mondiale pour qu’une véritable classification américaine voit le jour ». Steeves Demazeux

Du Congrès International des Aliénistes au Manuel statistique à l’usage des institutions pour aliénés qui paraît en 1918, on constate que la psychiatrie s’est efforcée de promouvoir une classification officielle qui distinguerait les grandes entités morbides. Cette évolution est marquée en Amérique de Nord par la figure d’Adolf Meyer, un professeur de psychiatrie renommé et très influent sur le courant de pensée au sein de la discipline. Meyer se montrera un farouche opposant aux systèmes classificatoires et contribuera largement à déconsidérer l’activité diagnostique en Amérique du Nord. Lorsque le comité de travail qui aboutira à la publication du Manuel statistique à l’usage des institutions pour aliénés se crée, le projet est encadré par Albert M. Barrett, un proche de Meyer qui a côtoyé Kraepelin. Meyer abandonnera le projet assez tôt, le jugeant trop réducteur. Il s’oppose à cette classification des maladies mentales qui conduirait à étiqueter plutôt qu’à décrire.

© MONTAGE SCIENCE & VIE, PHOTO NATURAL HISTORY MUSEUM OF LONDON/BIOS PHOTO

On doit abandonner l’idée de vouloir classer les gens comme on classe les plantes »

cite Demazeux, se référant lui-même à Roger K. Blashfield. La tradition nosologique trouve ses racines dans ce modèle naturaliste qui va s’appliquer successivement à la botanique puis à l’anatomopathologie. Mais peut-on catégoriser les troubles mentaux comme on le ferait des plantes, des espèces animales ou du vivant dans son ensemble ? A « réifier la pathologie », on risque de perdre de vue que le symptôme résulte souvent de la tentative échouée du psychisme pour s’adapter. Poussé sur le devant de la scène, le diagnostic risquerait-il d’aveugler la pensée psychiatrique au point d’en constituer un obstacle épistémologique mais aussi thérapeutique ? Fortement critiqué, jugé inconsistant, incohérent et au final inutile, le Manuel statistique à l’usage des institutions pour aliéné connaîtra dix rééditions entre 1918 et 1942. Dans la même temps, la psychanalyse entame son incroyable expansion. Sur ce sujet, Demazeux se réfère à Gerald Grob, Origins of DSM-I : a study in Appareance and Reality. American Journal of Psychiatry. 1991 Apr;148(4):421-31.

La Seconde Guerre Mondiale marque un tournant décisif pour la psychiatrie américaine. Avec le recrutement en masse des soldats, l’urgence de dépister rapidement les maladies mentales s’impose. Or, les troubles présentés par ces jeunes recrues sont forts différents de ceux de la population asilaire habituelle. Dans ce contexte de crise à travers lequel émergent des besoins nouveaux, une classification va s’imposer par son approche novatrice : la Nomenclature of Psychiatric Disorders and Reactions, aussi connue sous l’appellation « Medical 203 ». Publiée en 1946, cette nomenclature qualifiée d’innovante par l’auteur intègre les manifestations phobiques, somatiques et anxieuses qui sont comprises comme des réactions au stress intense subi par les soldats. Ce modèle inédit de classification met l’accent sur la notion de réaction et sur les capacités adaptatives. Demazeux souligne que la vieille théorie vitaliste trouve là un écho favorable. Autre innovation conceptuelle de taille, la « Medical 203 » fait une place aux névroses, jusque là absentes des classifications. Le rôle de l’environnement dans la genèse des troubles mentaux est désormais envisagé. A la fin de la guerre, la « Medical 203 » remporte un vrai succès dans le monde de la psychiatrie. Un débat s’installe entre les praticiens les plus conservateurs et les partisans de cette approche plus moderne.

Révolution ou fuite en avant ? Une saga en vert bleu rouge gris

A partir de 1948, un groupe de travail commence à se réunir pour bâtir les fondations de ce qui deviendra le DSM-I. La CIM-6 de l’OMS est publiée, comportant pour la première fois une section spécifique dédiée aux troubles mentaux.

La première version du DSM voit le jour en 1952. Sa parution relève d’un double effort : fournir un outil de classification statistique et proposer une nomenclature de référence. Le DSM-I se veut didactique et dédié aux psychiatres. Sur le plan technologique, la révolution numérique est en marche. Bientôt, l’apparition des premiers ordinateurs banalisera l’usage des tabulateurs. Le recours à un système décimal à quatre chiffres pour coder les diagnostics va contribuer au succès du DSM tout en permettant de multiplier les diagnostics, ce qui aura pour corollaire d’augmenter artificiellement une comorbodité déjà élevée des maladies mentales. Des tentatives d’automatisation du diagnostic seront même tentées de part et d’autre de l’Atlantique : le programme DIAGNO, aux Etats-Unis, est créé sous la houlette de Robert Spitzer qui élabore avec l’aide de Jean Endicott un programme informatique sur un IBM 7094, tandis que CATEGO, développé en Grande-Bretagne par John Wing, John Cooper et Norman Sartorius, sera davantage utilisé pour la recherche sur la schizophrénie.

Le DSM-II, en 1968, marque un changement dans l’affiliation aux institutions. Avec la nomination d’Ernest Gruenberg à la tête du Comité de la Nomenclature et des Statistiques, le DSM passe du monde de l’armée à celui de la recherche. Ce deuxième opus laisse l’image d’une version consensuelle dont la finalité est grandement diplomatique. Il s’agit de se conformer aux attentes cliniques des psychiatres américains sans bouleverser leurs pratiques cliniques. Pour autant, les psychanalystes reprochent déjà au système sa rigidité.

Le DSM-III paraîtra en 1980, sa version révisée en 1986. Pour l’auteur, dont la thèse en 2011 avait pour titre Le lit de Procuste du DSM-III, il s’agit d’un tournant radical dans la catégorisation des troubles mentaux. Cette version innovante du DSM impose un nouveau style de pensée et lance le pari de l’a-théorisme.

Qu’on le déplore ou qu’on s’en félicite, le DSM-III aura précisément l’effet suivant : celui de dépouiller l’entretien clinique de ses derniers prestiges au moment même où, paradoxalement, il en reconnaît toute l’importance. » Steeves Demazeux

Le DSM-IV marque le retour au conformisme. Il sort en 1994, révisé par le DSM-IV-R en 2000. Avec le DSM-5, l’usage des chiffres romains est abandonné pour se rapprocher de la CIM et rendre plus lisible les modifications intermédiaires.

De la nosologie psychiatrique aux enjeux éthiques, sociologiques et financiers

L’histoire du DSM se tisse à travers celle des sujets polémiques qui vont diviser la population américaine : redéfinition de la schizophrénie, dépathologisation de l’homosexualité, reconnaissance du stress post-traumatique en tant que pathologie, credo des anciens combattants de retour du Vietnam. Sur la question du statut de l’homosexualité dans la psychiatrie américaine, voir la note de lecture de Steeves Demazeux sur le livre American Psychiatry et Homosexuality. An oral History.

Les enjeux financiers sont colossaux. Aux Etats-Unis, la reconnaissance de la perturbation psychique en tant que pathologie inscrite au DSM conditionne la prise en charge des soins par les assurances. C’est aussi un des seuls pays au monde à avoir légalisé en 1997 la publicité des produits pharmaceutiques auprès des consommateurs, renforçant la pression qui pèse sur les prescripteurs. Selon la revue suisse Le temps, le marché des neuroleptiques pèse 16 milliards de dollars par an aux Etats-Unis, celui des antidépresseurs 11 milliards. Quant au débat sur les conflits d’intérêt des experts participants aux différents groupes de travail, il est loin de s’être éteint avec le DSM-5. Bien que les participants aient été soumis à une déclaration d’intérêt leur imposant de préciser la part de leurs revenus financiers provenant de l’industrie pharmaceutique, une étude a révélé en 2012 que 70% des experts impliqués dans le DSM-5 avaient entretenu au cours de leur carrière récente des liens financiers avec la « Big Pharma » (article de Yann Verdo paru dans les Echos le 13 mai 2013).

Alors, tournons nous une dernière fois vers le philosophe Steeves Demazeux qui n’affiche quant à lui ni ambition polémique ni prétention à la neutralité. Il déclare en conclusion de son essai :

A travers l’histoire dont j’ai tracé les contours, je n’ai pas caché ma sympathie pour l’audace scientifique que représentait le projet du DSM-III, ni manqué de souligner les impasses sans doute insurmontables dans lesquelles il s’est rapidement enfermé. »

Et on ne peut que souligner les points forts de son travail : documentation minutieuse, finesse de l’analyse, clarté conceptuelle, qualité de la réflexion, dynamisme du style narratif… autant d’éléments qui rendent la progression aisée et aident le lecteur à replacer l’évolution du DSM dans le tissu historique, culturel et politique de l’époque. Une fois la dernière page tournée, la tentation est forte pour le lecteur de vouloir en produire un résumé, moins par désir de synthèse que par une volonté de partage. Le livre de Steeves Demazeux donne l’envie de transmettre et de faire connaître ce qu’on a compris, appris, retenu de cette histoire de la psychiatrie qui se dessine en filigrane derrière cette DSM story.

Car c’est bien là le tour de force de l’ouvrage de Steeves Demazeux : partir d’un sujet a priori austère pour produire au final un livre captivant, véritable page turner qu’on ne lâchera que pour tenter d’en apprendre davantage. L’épistémologie peut en soi paraître aride au néophyte. Le terme, dont la définition est légèrement différente en langue anglo-saxonne puisqu’il désigne l’étude de la connaissance en général, consacre une discipline dont l’objet est l’étude critique des sciences et de la connaissance scientifique. Le propos est sérieux et le fond, plus que documenté. Heureusement, il ne manque pas d’humour, Steeves Demazeux. De « l’insubmersible syndrome cérébral » qui refait inexorablement surface au fil (de l’eau) des classifications psychiatriques, à Emile et Sigmund se prêtant au jeu de la répartition diagnostique pour illustrer le coefficient kappa, on sourit beaucoup et on pense à Stéphane Rusinek qui, le temps d’un cours sur les méthodes évaluatives en TCC, faisait s’affronter Aaron Beck, Pavlov et Sigmund Freud au jeu Questions pour un Champion, pour le plus grand plaisir des étudiants de l’AFTCC.

Tout au long de cette saga dont le DSM et ses remaniements constituent l’intrigue, Steeves Demazeux dresse une galerie de portraits digne d’une salle du Jeu de Paume de la psychiatrie américaine : Paul Everett Meehl, le psychologue contestataire mentionné plus haut, Adolf Meyer, le psychiatre influenceur avant l’heure, Thomas Szasz et son sens percutant de la formule, David Rosenhan, l’universitaire lanceur d’alerte qui va mystifier le personnel hospitalier des services de psychiatrie américains, John Fryer aka le Docteur H. Anonymous qui tente de rétablir le dialogue entre psychiatres et homosexuels, Robert Spitzer l’audacieux artisan oursophile du DSM-III, Allen Frances, l’architecte pondéré de la quatrième version du DSM qui vilipendera la suivante …

J’ai regretté au début de ma lecture que la bibliographie ne figure pas dans la version papier du livre mais les références sont accessibles sur Internet via le site des Editions Ithaque : présenté sous forme de fichier téléchargeable, le bien nommé « appareil scientifique » se révèle pratique à l’usage, avec des index et des liens actifs vers les articles en libre accès, ce qui, au final, facilite la lecture et prolonge la réflexion.

Dans la note de lecture enthousiaste qu’il publie en mars 2014 dans La Lettre du Psychiatre, le Docteur Jean-Michel Havet invite les jeunes praticiens à développer leur esprit critique pour mieux se saisir de la question diagnostique, fondamentale en psychiatrie, et à se forger par eux-mêmes une opinion éclairée. Pour reprendre sa conclusion, Qu’est-ce que le DSM ? apparaît comme

un livre clair, intelligent, très bien documenté et agréable à lire car exempt de toute considération polémique ».

C’est toujours vrai en 2020. A la différence peut-être que, bien que réimprimé en 2019, trouver le livre en librairie relève des Douze Travaux d’Hercule (ça tombe bien, Qu’est-ce que le DSM ? s’ouvre sur une préface qui s’intitule Les écuries d’Augias…). Alors, pour ne pas finir comme Pénélope faisant et défaisant son ouvrage en attendant Ulysse, on recommande chaleureusement aux Editions Ithaque de rééditer cette perle rare de la littérature épistémologique.

Vaincre les TOC

Vaincre les TOC avec les thérapies cognitivo-comportementales et stratégiques

C’est le titre d’un petit livre aussi astucieux qu’informatif consacré au traitement des troubles obsessionnels compulsifs. Son auteur, Lionel Dantin, est psychiatre, praticien hospitalier en Centre Hospitalier Spécialisé en Lorraine. Cinq ans après la parution de ce premier livre, le spécialiste du traitement des TOC en publiera un second intitulé Tout savoir sur les TOC pour mieux les vaincre !

De tous les ouvrages consacrés au sujet, Vaincre les TOC reste mon préféré.

D’abord, parce qu’il est clair et facile à lire, tant pour le clinicien que pour le patient souffrant de TOC qui souhaiterait en savoir plus sur les traitements de ce trouble. En préface, le Professeur de psychiatrie Roland Jouvent souligne la pertinence de cette approche qui démonte les mécanismes psychopathologiques qui sous-tendent le Trouble Obsessionnel Compulsif avant d’en détailler avec subtilité les symptômes pour mieux présenter ensuite au lecteur les modalités de la psychothérapie qui pourra être proposée au patient. Roland Jouvent ponctue ainsi son propos :

En s’attachant à l’un des troubles les plus handicapants de la vie quotidienne, le livre de Lionel Dantin rendra de grands services à de nombreux patients, peut-être même en les encourageant à faire le saut d’une demande thérapeutique.

S’engager dans une thérapie est souvent une démarche qui s’accompagne d’anxiété pour le patient atteint de TOC. L’évocation de sa souffrance est compliquée par la gêne qu’il ressent à décrire certains rituels ou à livrer ses obsessions. En reproduisant les exercices proposés en Thérapie Comportementale et Cognitive (TCC), l’ouvrage de Lionel Dantin aide à dédramatiser les Troubles Obsessionnels Compulsifs et redonne espoir au patient. Ce n’est pas par hasard que le Docteur Dantin cite Lao-Tseu en introduction :

Un voyage de mille lieux a commencé par un pas…

vaincre les toc

Un autre aspect séduisant de ce livre et non des moindres, c’est le fait qu’il se réclame à la fois des TCC et des thérapies stratégiques. Il est rare qu’un auteur réunisse ces deux approches dans le même ouvrage. Lionel Dantin complète sa description de la prise en charge cognitivo-comportementale des TOC par une référence à l’école de Palo-Alto et aux thérapies stratégiques. Les deux approches ont en commun d’être identifiées comme des thérapies brèves orientées vers le changement mais, là où les TCC restent centrées sur le patient et son symptôme, les thérapies stratégiques (qui s’inscrivent dans la lignée de la théorie systémique) privilégient une vision externalisée et interactionnelle du problème compris dans son environnement. On retrouve avec bonheur l’historique des tentatives de solution antérieures, la prescription du symptôme et la logique paradoxale chère aux élèves de Paul Watzlawick : « si tu veux redresser une chose, commence par la tordre de toutes les façons possibles ».  La  pensée de Giorgio Nardone et son art de la résolution de problèmes empreint de sagesse taoïste ne sont pas bien loin !

Le deuxième point qui m’a plu dans ce livre, c’est la clarté avec laquelle sont décrites les étapes de la restructuration cognitive, phase essentielle de la thérapie au cours de laquelles vont être décortiquées les pensées automatiques négatives du patient atteint de TOC : intolérance à l’incertitude, surestimation de la menace, cumul des probabilités, fusion pensées-faits, perfectionnisme, technique du camembert pour l’attribution de responsabilité, collectionnisme… les différentes composantes de la pensée obsessionnelle sont ici passées au crible avec en parallèle, des exercices types qui peuvent être proposés par le thérapeute.

L’efficacité d’une thérapie stratégique repose en grande partie sur la personnalité du thérapeute ainsi que sur sa capacité à adopter le langage du patient et à entrer en relation avec ce dernier. Lionel Dantin

Pour autant, la partie comportementale de la thérapie n’est pas oubliée et l’auteur explique avec soin les critères qui président à la mise en place des exercices d’exposition. Le principe d’une Exposition avec Prévention de la Réponse (EPR) est très bien expliqué. Un bref récapitulatif permet au thérapeute de garder en mémoire les conditions nécessaires à la réussite des tâches comportementales : les notions de progressivité, d’égosyntonie et d’insight sont ici rappelées dans une formulation simple et précise.

On pourrait croire que l’on a fait le tour des 200 pages de cet ouvrage synthétique, mais non ! L’auteur propose aussi de nombreux cas cliniques didactiques ainsi qu’un déroulé des premières séances de thérapie. Un bref chapitre est également consacré à l’apport de la méditation de pleine conscience dans la thérapie des Troubles Obsessionnels Compulsifs. Lionel Dantin n’oublie pas de parler de la place de la famille dans la thérapie, de la prise en charge des TOC chez l’enfant et l’adolescent, de la spécificité du traitement pharmacologique des TOC et de la nécessité de réévaluer régulièrement les progrès réalisés en thérapie.

Au cas où il resterait une once de frustration chez son lecteur, l’auteur publie en annexe les critères diagnostiques du TOC retenus par le DSM-IV (le livre est sorti en 2014, avant la parution de la 5ème version du DSM), un rappel des traits de personnalité obsessionnelle, plusieurs questionnaires dont la Y-BOCS, un arbre décisionnel de la prise en charge à adopter face à un TOC ainsi que la précieuse liste d’Abramowitz des 10 recommandations pour une exposition réussie, à lire avec le patient avant de se lancer dans les exercices d’EPR. Ma liste à moi n’est pas exhaustive et je n’ai pas cité dans les annexes le diagramme de la théorie du contrôle cognitif des obsessions de Clark, ni la liste des obsessions communes de Purdon et Clark. Vais-je résister à la tentation ou céder à ma tendance perfectionniste en vous citant la Compulsive Activity Checklist Révisée qui reprend en 28 items la liste des activités susceptibles de poser problème au patient du fait du temps consacré chaque jour aux rituels ? Aïe, trop tard.

Last but not least, le livre de Lionel Dantin comporte une bibliographie ciblée organisée par thématiques (48 références tout de même, dont la plupart bénéficient d’une traduction française).

Enfin, le lecteur trouvera en fin d’ouvrage une liste regroupant des associations et des centres de formation à la prise en charge des TOC. Le classement se fait par pays. Pour la France, sont cités bien sûr l’AFTCC (l’Association Française des Thérapies Comportementales et Cognitives), l’AFFORTHEC (l’Association Francophone de Formation et de Recherche en THErapie Comportementale et Cognitive), l’AFTOC (l’Association Française de personnes souffrant de Troubles Obsessionnels Compulsifs), l’IFFORTHEC (l’Institut Francophone de Formation et de Recherche en Thérapie Comportementale et Cognitive), l’IRCCADE (l’Institut de Recherche Comportementale et Cognitive sur l’Anxiété et la Dépression) et l’ADM (l’Association pour le Développement de la Mindfulness).

Pour conclure en gardant le sourire, notons que Vaincre les TOC a paré à ce qui semble être son seul défaut – n’être pas (encore ?) disponible en édition numérique – avec son petit format qui tient dans un sac à main et son poids plume de 270 grammes. Vous vous demandez si j’ai vraiment pesé le livre pour vérifier ? Sachez que OUI mais que je me soigne… avec les thérapies cognitivo-comportementales et stratégiques !

What’s wrong with the Rorschach ?

Whats wrong

Derrière ce titre provocateur se cache une étude très sérieusement documentée sur la validité scientifique du test de Rorschach, une épreuve dite projective, créée en 1921 par un jeune psychiatre suisse nommé Hermann Rorschach.

Ecrit par quatre universitaires américains James M. Wood, Teresa Nezworski, Scott O. Lilienfeld et Howard N. Garb, « What’s wrong with the Rorschach ? » est paru en 2003 aux éditions Jossey-Bass. A ma connaissance, l’ouvrage n’a pas été traduit en français.

Ce dernier point interroge particulièrement quand on connaît l’attachement de la France à la psychanalyse dont la théorie sous-tend largement le champ des méthodes projectives.

Sous ce terme de techniques projectives, on regroupe des épreuves destinées à évaluer le fonctionnement psychique du sujet à partir de ses réponses à des images sur lesquelles il est invité à dire ce qu’il pourrait y voir (test de Rorschach) ou à raconter une histoire (Thematic Apperception Test ou TAT). Le test de Rorschach et le TAT constituent les épreuves projectives les plus utilisées en psychiatrie de l’adulte. Ils reposent sur le mécanisme de la projection qui consiste à projeter ses représentations et son monde interne fantasmatique sur un support externe proposé par l’examinateur. Les méthodes par lesquelles les réponses du sujet sont interprétées peuvent différer selon les écoles et font débat.

Je suis moi-même psychologue clinicienne de formation, issue d’une université où la psychanalyse et les méthodes projectives étaient à l’époque majoritairement représentées. Rédigé en 1998, mon mémoire de DESS a été supervisé par Françoise Brelet-Foulard, figure émérite du Thematic Apperception Test et de son interprétation par l’Ecole de Paris, un mouvement théorique, pratique et méthodologique fondé par Nina Rausch de Traubenberg. Aussitôt après mon DESS, j’ai validé un Diplôme Universitaire en Psychologie Projective à l’Université Paris V. Dans le cadre de mes études et dans ma pratique professionnelle, il m’est arrivé d’utiliser les techniques projectives : le test de Rorschach, le TAT et le dessin du bonhomme. Plus tard, je me suis orientée vers les neurosciences et formée aux Thérapies Comportementales et Cognitives qui revendiquent une démarche scientifique et militent en faveur d’une psychologie fondée sur des preuves (voir à ce sujet le texte remanié de l’allocution de Jacques Van Rillaer au colloque « La psychiatrie et la psychologie fondées sur des preuves », organisé par l’Institut d’Étude de la Cognition de l’École Normale Supérieure, à Paris le 6 avril 2013).

Aussi, j’étais impatiente de découvrir le travail de ces universitaires américains dont j’avais entendu parler dans un article au titre tout aussi provocateur : Le test des taches d’encre de Rorschach : sa place ne serait-elle pas au musée ?, paru en septembre 2018 sur le site de l’AFIS (l’Association Française pour l’Information Scientifique).

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Hermann Rorschach (1884-1922)

Pour cela, il a d’abord fallu trouver le livre. J’ai déniché mon exemplaire sur Internet, en provenance d’une petite librairie du Texas. Le spécimen possède sa propre histoire, un tampon sur la tranche des pages et une étiquette d’archivage au bas de la reliure m’indiquant qu’il est issu de la bibliothèque de l’Université Argosy d’Atlanta, fermée en 2019. Ensuite seulement, j’ai pu le lire et donc le traduire, ce qui a bien occupé mon été, l’ouvrage approchant les 450 pages !

Le résultat est à la hauteur de mes espérances avec une présentation très détaillée de l’histoire du test de Rorschach, un déroulé des méthodes successives de cotation, depuis celle proposée par Hermann Rorschach jusqu’au Système Intégré développé par John Exner, qui constitue le préalable à une critique de la validité scientifique du test, tant pour ses qualités psychométriques que pour les normes de référence utilisées dans le cadre de son interprétation.

Le livre met d’emblée en garde le lecteur contre les abus issus d’une interprétation aveugle et sans nuance, scindée de toute clinique et des éléments contextuels. Dans les chapitres qui suivent, c’est le test lui-même qui fait l’objet de virulentes critiques : erreurs de diagnostic, manque de fiabilité interjuges, validité de contenu inexistante… si l’on se réfère à James Wood et ses collègues, le test de Rorschach tiendrait davantage d’une iconographie de la culture pop que de la psychométrie.

Dans un article publié dans le Times en 2001, au titre lui aussi délibérément provocateur qui reprend avec ironie la consigne donnée aux sujets passant le test de Rorschach: What’s in an Inkblot? Some Say, Not Much (que l’on pourrait traduire par « Qu’y a-t-il à voir dans une tâche d’encre ? certains diront : pas grand chose »), la journaliste Erica Goode rappelle la controverse qui entoure le test depuis deux décennies tout au moins.

A l’écran, on retrouve le test de Rorschach dans des films aussi nombreux que variés dont Le Petit Nicolas, Le silence des Agneaux ou Virgin Suicides de Sofia Coppola, ainsi que dans le clip du titre Crazy de Gnarls Barkley inspiré des tâches d’encre de Hermann Rorschach. Les modes de passation y sont souvent plus fantaisistes que cliniques, très éloignés de la réalité des pratiques et des consignes recommandées aux praticiens. Enfin, on l’espère ! Sur ce thème, voir l’article Le test de Rorschach à l’épreuve du cinéma. Plus récemment, l’esthétique en miroir du générique de l’excellente série Dark diffusée sur Netflix n’est pas sans rappeler la structure symétrique des tâches d’encre du test de Rorschach.

Alors, que faire de nos jolies planches de Rorschach ? Faut-il simplement les remiser sur les étagères de nos bibliothèques comme elles le sont au cabinet, les placer en vitrine ou bien au musée de l’hôpital Sainte-Anne, ou alors les flanquer carrément à la poubelle ? Même si ma pratique a évolué, je n’opterai certainement pas pour cette dernière option. D’ailleurs, je garde toujours en souvenir le manuel des « bonnes formes » F+ de Cécile Beizmann, prêté à l’époque par ma première collègue hospitalière.

De cette histoire centenaire de la psychométrie, qu’allons-nous au final conserver ? Plutôt que d’opposer l’approche psychodynamique aux méthodes scientifiques plus en vogue actuellement, ne pourrait-on pas saluer l’effort des psychologues pour sonder le psychisme à l’aide des moyens dont ils disposent, chacuns à leur époque ? Hermann Rorschach lui-même n’a eu que peu de temps pour développer son idée initiale : créer un outil destiné au diagnostic différentiel de la schizophrénie et des névroses. Décédé prématurément d’une péritonite, Hermann Rorschach ne connaîtra rien de la célébrité qu’allait rencontrer son épreuve de « Psychodiagnotik », telle qu’il l’a nommée à l’origine.

A l’heure actuelle, considérons les outils qui s’offrent au psychologue pour évaluer la personnalité. Le MMPI ou Inventaire Multiphasique de Personnalité du Minnesota est toujours utilisé dans une version révisée et informatisée (MMPI-2RF). Le NEO-PI ou Inventaire de Personnalité multidimensionnel élaboré sur le modèle des Big Five, bénéficie lui aussi d’une version révisée pour sa troisième édition (NEO-PI-3). Le Questionnaire des Schémas de Young constitue également une alternative intéressante pour repérer les schémas dysfonctionnels précoces et dégager des axes de travail en psychothérapie. Au final, il existe de nombreuses échelles, questionnaires et grilles d’entretien structuré qui s’intéressent à la personnalité dans son ensemble ou qui permettent d’en explorer des facettes spécifiques. Les meilleurs outils du psychologue, au sens de ceux qui lui permettront d’être le plus pertinent dans sa démarche diagnostique et thérapeutique, restent quoiqu’il en soit son approche clinique et la relation de « collaboration empirique » qu’il établit avec son patient, ainsi qu’aime à le rappeler Jean Cottraux, psychiatre et psychothérapeute, pionnier dans la pratique et l’enseignement des Thérapies Comportementales et Cognitives en France.

 

 

La prise en charge de la rechute alcoolique en TCC

Identifier la rechute

La rechute se définit comme la reprise de consommation du produit après une période d’abstinence. Certains auteurs distinguent le simple écart (slip) qui correspond à la prise d’un verre d’alcool, la reconsommation (lapse) identifiée comme la prise d’alcool sur plusieurs jours, et la rechute (relapse) où le patient est de nouveau dépendant de l’alcool (Uehlinger & Carrel, 1998). Le risque principal d’une alcoolisation ponctuelle est qu’elle entraine une reprise durable de la consommation (Cunji & Nicole, 2014).

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L’attitude du thérapeute face à la rechute

La rencontre avec un patient qui rechute est l’occasion d’un apprentissage. Le thérapeute doit faire l’analyse de cette rechute et apprécier les facteurs internes et externes qui ont précipité sa survenue (Uehlinger & Carrel, 1998). Il est recommandé que le thérapeute adopte une attitude bienveillante et constate la rechute sans la dramatiser.

Les règles de l’entretien motivationnel continuent de s’appliquer : les termes « alcoolique » ou « alcoolo-dépendant » n’aident pas à la prise de conscience du patient et encouragent au contraire le déni et la minimisation du comportement problème (Segal & Hersen, 2010).

Le thérapeute est invité à se centrer sur la situation à risque ayant entrainé la reprise de la consommation, voire à monitorer les circonstances de la rechute si le patient poursuit sa consommation.

Si le patient est abstinent, le thérapeute explore avec lui les circonstances de l’usage du produit. Dans les deux cas, une analyse minutieuse des circonstances de la rechute actuelle ou des rechutes précédentes doit être menée par le thérapeute (Marlatt & Gordon, 1985).

Les processus de la rechute

D’après le modèle de Marlatt et Gordon, plus la période d’abstinence est longue, plus le sentiment d’auto-efficacité et de contrôle du patient sur le produit est important. Cette sensation perdure jusqu’à ce que l’individu se confronte à une situation de haut risque.

Deux scenarii sont alors possibles : soit le patient connait des stratégies alternatives, il les applique et il augmente ainsi son sentiment d’efficacité personnelle, soit il ne dispose d’aucune technique lui permettant d’éviter la rechute et il risque de reconsommer.

La reprise de la consommation va entraîner une seconde prise, puis une troisième, suivie de toutes les autres. L’intervalle de temps entre les prises tend à diminuer. C’est la rechute avec reprise d’une consommation régulière, modélisée ici sous forme d’exemple d’après un schéma de Cungi et Nicole (Faire face aux dépendances, 2014) :

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L’identification des situations à haut risque et l’apprentissage d’un coping efficace constituent deux axes thérapeutiques majeurs pour le thérapeute.

Restructuration cognitive

L’analyse fonctionnelle peut être utilisée comme base pour la restructuration cognitive. Les croyances permissives, soulageantes et anticipatoires ayant favorisé la reprise de la consommation sont mises à jour. Le thérapeute peut décliner une version alternative du cercle vicieux de la rechute, invitant le patient à identifier les pensées et les comportements alternatifs qu’il pourrait développer, puis à constater les conséquences positives de ce changement.

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Rechute et stade du changement de Proschaska

La reprise de la consommation ramène le patient à un stade antérieur de sa démarche thérapeutique. Après plusieurs mois ou plusieurs années d’abstinence, il reconsomme de l’alcool.

Le thérapeute procède à une analyse fonctionnelle de la rechute : anticipation, situation, cognitions, émotions, comportement, conséquences.

La rechute est dédramatisée et inscrite dans le cercle du changement de Proschaska. Le patient constate qu’il peut retourner au stade de l’action ; l’analyse fonctionnelle de la rechute s’inscrit déjà dans cette démarche.

Epidémiologie et sémiologie de la rechute alcoolique

Le taux de rémission à long terme des abus de substance est difficile à quantifier : il existe peu de données disponibles sur le sujet qui nécessite un suivi longitudinal de cinq ans minimum pour obtenir des résultats valides. Trois études ont mis en évidence que seulement 15% des patients ayant maintenu une période d’abstinence stricte de cinq années ou plus connaîtront une rechute. Cette prévalence les place donc après cette période au même niveau que la population générale américaine en ce qui concerne le risque de développer dans l’année une addiction à un produit  (Vaillant, 1996; Jin, Rourke, Patterson, Taylor, & Grant, 1998; Dennis, Foss, & Scott, 2007).

Toutefois, le concept de pathologie duelle implique qu’une rechute de la pathologie addictive provoquera en retour une décompensation de la pathologie psychiatrique et réciproquement, imposant au thérapeute d’adopter dès le début de la rechute des stratégies de prévention afin d’éviter la rechute comorbide. L’approche diagnostique et thérapeutique devra toujours être menée conjointement pour les deux troubles. L’évolution et la rémission du patient dépendra de l’amélioration clinique globale (Casas, 2014).

L’effet de violation de l’abstinence de Marlatt

Dans sa modélisation de la rechute alcoolique, Marlatt met en évidence l’effet de violation de l’abstinence. La reconsommation provoque un état de tension inconfortable chez le patient abstinent du fait de la dissonance cognitive entre ses valeurs, ses croyances et son comportement. En conséquence, le patient est amené à opérer un changement, de pensée ou de comportement, pour diminuer la dysharmonie (Aubin, 2012). L’effet de violation de l’abstinence est influencé par le mode d’attribution de l’individu : l’attribution d’une cause interne (une défaillance personnelle par exemple) aura pour conséquence d’augmenter l’effet de violation de l’abstinence. Cet effet peut également être augmenté par la conviction du patient en l’inéluctabilité de la rechute (« qui a bu, boira »).

modèle cognitivo-comportemental de la rechute de marlatt

La comorbidité dépressive et addictive : une pathologie duelle ?

Miguel Casas propose en 1986 le terme de « pathologie duelle » qui désigne « la présence comorbide d’un ou divers troubles psychiatriques et d’une ou plusieurs addictions, chez un même patient, avec apparition de nombreux processus synergiques entre ces deux pathologies, qui amène à une modification des symptômes, une diminution de l’effectivité des traitements et à l’aggravation et la chronicisation de leur évolution. » (Casas, 2014, p. 6).

Trois grandes études ont porté sur la comorbidité entre troubles psychiatriques et abus de substances :

  • L’ECA (Epidemiologic Catchment Area) : un programme de recherche américain mené entre 1980 et 1985 qui s’appuie sur les critères du DMS-III et fait appel au Diagnostic Interview Schedule (DIS) ainsi qu’au MMSE (Mini-Mental State Examination).
  • La NCS-R (National Comorbidity Survey-Reinterview) qui correspond au suivi à dix ans d’une cohorte suivie dans le cadre d’une étude centrée sur les troubles mentaux, conduite aux Etats-Unis entre 1990 et 1992 avec les critères du DSM-III-R comme base diagnostique.
  • L’étude NESARC (National Epidemiology Survey of Alcohol and Related Conditions) qui a porté sur 43000 sujets adultes issus de la population générale américaine entre 2001 et 2002.

La NCS-R montre que sur la vie entière, 51% des sujets présentant une addiction ont présenté un trouble psychiatrique et réciproquement. Sur les douze derniers mois, 43% des sujets ayant présenté une addiction ont présenté un trouble psychiatrique et 15 % des sujets ayant présenté un trouble psychiatrique ont présenté une addiction (Kessler, 2004).

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L’étude NESARC montre que la dépendance à l’alcool est trois fois plus fréquente chez les personnes présentant un épisode dépressif majeur que dans la population générale. Le trouble de l’usage de l’alcool est multiplié par deux en cas d’épisode dépressif majeur (Hasin, et al., 2002).

Le modèle neurocognitif de l’addiction : de Beck à Volkow

Beck développe dès 1993 un modèle de maintien de la conduite addictive. La boucle cognitivo-comportementale est déclenchée par un stimulus interne (par ex. la frustration) ou externe (un conflit professionnel) qui active un schéma cognitif composé d’attentes et de croyances relatives au produit. Ce schéma dysfonctionnel active en retour des pensées automatiques (« boire me calme ») qui déclenchent l’envie impérieuse de s’alcooliser. Les croyances permissives (« un verre, ce n’est rien ») vont favoriser la recherche de la substance pour aboutir à une consommation du produit (Aubin, 2012). La répartition des forces dans la balance décisionnelle, la relativité du sentiment d’efficacité personnelle et le poids des croyances permissives vont influencer l’intensité de la compulsion à s’alcooliser (urge, craving).

L’avancée des neurosciences vient compléter ce modèle en mettant en évidence les perturbations dans la prise de décision chez le sujet dépendant. Face à un choix déterminant l’obtention d’une récompense, deux circuits cérébraux se retrouvent en concurrence : le système limbique dont le choix s’appuie sur la polarité émotionnelle du stimulus (système bottom-up) et le cortex frontal dont le système de décision repose sur le contrôle de l’action (système top-down) (Metcalfe & Mischel, 1999).

Chez le sujet dépendant, cette boucle de contrôle cognitif top-down serait dysfonctionnelle et ne jouerait pas son rôle inhibiteur. Le patient dépendant aurait tendance à surévaluer la récompense, se trouvant ainsi vulnérable face à des stimuli perçus comme attractifs, en réalité susceptibles de le mettre en danger (Goldstein & Volkow, 2002).

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Les voies cérébrales du circuit de la récompense

Extrait de mon mémoire de 2ème année à l’AFTCC. 

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